David Alberto Campos Vargas, MD*
Con la figura de Carlos Lleras Restrepo (1966-1970) inician las acciones encaminadas a mejorar las condiciones de salud mental en Colombia. Uno de los grandes estadistas colombianos de todos los tiempos, Lleras Restrepo ejerció una presidencia impecable, al frente de un gobierno de coalición liberal-conservadora, en el marco de los lineamientos hechos por Laureano Gómez Castro y Alberto Lleras Camargo en Sitges y Benidorm (los pactos que habían dado origen al llamado Frente Nacional)
Entre los objetivos del Frente Nacional estaba justamente el de cerrar las heridas dejadas por la violencia liberal-conservadora, acentuada a niveles de barbarie desde el asesinato del líder popular Jorge Eliécer Gaitán en 1948, pero realmente mucho más antigua (sirvan de referente la Guerra de los Mil Días o las múltiples guerras civiles en el siglo XIX). Aunque fue un radical del Liberalismo en su juventud, el Presidente Lleras asumió con decoro y compromiso su mandato “frentenacionalista”. De ahí que permitiera el co-gobierno entre Liberalismo y Conservatismo, tal como lo habían hecho Alberto Lleras Camargo y Guillermo León Valencia (hijo del recordado poeta y también estadista Guillermo Valencia), sus predecesores, y como lo haría su sucesor, Misael Pastrana Borrero.
Como economista y hombre instruido, Carlos Lleras se propuso un liderazgo “técnico”, encaminado a la recuperación económica, a la estabilización social y a las reformas sociales y agrarias que Colombia requería en el momento. Fue tal vez el primer político genuinamente preocupado por mejorar las condiciones de salud mental de la población, atacando los problemas básicos subyacentes a las condiciones de subdesarrollo, combatiendo en varios flancos, a saber: a) Política de estabilidad: continuando con la distensión y el desarme propuesto por su antecesor, Guillermo León Valencia (conocido como “El Presidente de la Paz”), y a la vez asegurando la paridad entre liberales y conservadores en cuanto a representación burocrática y porcentaje de funcionarios; b) Expansión económica estable, sin sobresaltos, manejando los fenómenos inflacionarios y adecuando a Colombia a los requerimientos del Banco Mundial; c) Créditos agrícolas, para favorecer al campesinado (aún golpeado por la barbarie de la violencia partidista, aquejado por pobreza y desfavorecido a la hora de acceder a servicios de salud); d) Lucha contra el desempleo (teniendo en cuenta la alta tasa de desplazamiento del campo a la urbe, en gran parte motivada por la Violencia), e)Disminución en tasa de mortalidad.
Como él mismo anotara, la clave estaba en “Armonizar la población y fortalecer las metrópolis en equilibrio…mejorar las condiciones de vida de los migrantes y favorecer su asentamiento definitivo”. De ahí su interés en la actitud conciliadora entre liberales y conservadores, y su firme lucha en pro del campesinado. Fue el primero en crear Programas materno-infantiles claros, así como Servicios médicos de planificación familiar.
De otro lado, permitió la estructuración de Movimientos de Acción Comunal y Organización Campesina, que su sucesor, Misael Pastrana Borrero (1970-1974) habría de seguir apoyando. Pastrana hizo suyos los objetivos de Lleras con respecto a la población rural, creó la Caja Agraria y se dedicó a labores de fomento y asistencia al campesino.
Con su carisma y condición humana, Pastrana Borrero encarnó el deseo de paz de los colombianos al inicio de la década del 70. Sus intenciones eran claras: “Requerimos de un Frente Social que integre a una Colombia dividida…una marcha solidaria para el progreso común, una movilización de todo el país contra la miseria, la ignorancia, la enfermedad, el desempleo y la tristeza…el desarrollo económico no puede divorciarse del desarrollo social, de permitir que las masas logren su superación como grupo social”.
Pastrana planteó su plan de manera clara y sencilla: “Las Cuatro Estrategias”, y una de ellas, la del Bienestar Social, permitió acciones que, aunque de manera tangencial, estuvieron encaminadas a mejorar las condiciones de salud mental de los colombianos:
Aumento de la expectativa de vida
Estímulos para evitar la fuga de cerebros
Participación de la mujer en actividades económicas, por medio de la “creación de mecanismos para ofrecer igualdad de oportunidades a la mujer en la vida socioeconómica y política”.
Como él mismo dijera en una de sus proclamas: “Se requiere un renacimiento, un volver a crear la existencia. Un pueblo alegre es un pueblo con vocación para el encuentro de un venturoso porvenir”.
Las elecciones de 1974 fueron una interesante lidia entre tres hijos de ex gobernantes (“los Delfines”): Alfonso López Michelsen (hijo de Alfonso López Pumarejo), Alvaro Gómez Hurtado (hijo de Laureano Gómez Castro), Maria Eugenia Rojas (hija del dictador Gustavo Rojas Pinilla). Al final se impuso López Michelsen, quien le apostó a un gobierno de inspiración socialista, sustentado en la facción liberal “de avanzada”: el Movimiento Revolucionario Liberal.
Dentro de las preocupaciones de López estaban las precarias condiciones de la infancia colombiana (60% de los niños presentaba desnutrición), por lo que creó el Plan Nacional de Alimentación y Nutrición, PAN. Estaba convencido que un buen desarrollo mental requería del aporte proteico adecuado. Por medio de la Ley 27 de 1974 creó los Centros de Atención Integral al Preescolar. Asimismo, su interés en la construcción de acueductos y alcantarillados fue clave en la mejoría de las condiciones de salud de los colombianos.
Asimismo diseñó un Programa de “Promotoras Rurales de Salud”, encaminado a la prestación de servicios de salud, enfocado en la mujer y la infancia. Su objetivo era “disminuir la brecha entre población rural y urbana en cuanto a servicios de salud”: no en vano el eslogan de su gobierno fue “Para cerrar la brecha”.
Igual que Pastrana, López estaba decidido a aumentar la capacidad hospitalaria y la creación de servicios de salud, aumentar personal paramédico y auxiliar, y consiguió la aprobación de la Ley de transferencias de fondos de ventas de licores y loterías a Hospitales.
Amigo de López y representante del Liberalismo oficial, Julio César Turbay Ayala accedió a la Presidencia en 1978. Dado el problema de la cobertura de los servicios de salud, aún precaria, apoyó la creación de Cajas de Compensación “para aumentar la cobertura que no logre el ISS” y la vinculación masiva de trabajadores a dichas Cajas de Compensación. Asimismo continuó la batalla de López encaminada a reducir desnutrición materno-infantil en Colombia, y dio forma a una Política Nacional de Atención al Menor.
Con un estilo claramente opuesto al de su beligerante padre, Alvaro Gómez Hurtado optó por una propuesta conciliadora y prudente. Desde el Senado y los medios de comunicación (El Siglo, El Nuevo Siglo, Noticiero 24 Horas) fue un impulsor de la Educación en Colombia. Su lema, “Educación para el trabajo”, acaso explique el inusitado apoyo electoral a un conservador, por parte de las clases populares. Programas intensivos de educación no formal, con utilización de la radio y “Escuelas Campesinas”, permitieron a buena parte del proletariado salir del analfabetismo y acceder a educación básica. Asimismo Gómez Hurtado planteó Ejecutar programas educativos para minorías (propuesta sólo escuchada una década después) y “programas educativos especiales para niños con problemas de aprendizaje”. Pero para sorpresa de muchos, fue derrotado en las primarias del conservatismo por un precandidato sui generis, Belisario Betancur Cuartas.
El Partido Liberal se presentó a las elecciones de 1982 dividido. Por un lado, jóvenes figuras del Nuevo Liberalismo (entre ellas Rodrigo Lara Bonilla, que sería nombrado Ministro de Justicia por Betancur) apoyando al abogado Luis Carlos Galán Sarmiento. Por el otro, los “cacaos” del liberalismo, con la maquinaria y el apoyo del gobierno saliente, a favor de el ex presidente López Michelsen. Con su oratoria y novedoso estilo, Betancur Cuartas se impuso electoralmente.
Pese a los reveses (toma del Palacio de Justicia por el M-19, escalonamiento del narcoterrorismo, desastre de Armero), el gobierno de Betancur parece haber tenido las mejores intenciones. Buscó la integración con varias facciones del Partido Liberal: el ex presidente Lleras, el galanismo, algunos turbayistas disidentes. Asimismo con Gómez Hurtado, quien como Primer Designado y Senador, fue clave en la concreción de sus políticas del Sistema Nacional de Educación: a) Campaña de Instrucción Nacional, CAMINA, englobando iniciativas en Educación formal y no formal; b) la creación de Colciencias, Colcultura y Coldeportes; c) la creación de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia.
A Betancur le gustaba hablar de “mayores oportunidades para la superación humana” y en su discurso, tejido hábilmente (“socialdemócrata para los liberales, democristiano para los conservadores” como apuntó alguna vez el maestro Germán Arciniegas, también poeta y estadista), hizo siempre énfasis en “la familia y la comunidad”, aún sin salir del asistencialismo latinoamericano típico, pero también con visos de desarrollismo (acaso por influencia de Álvaro Gómez).
No hay que desconocer los esfuerzos “pacificadores” de Betancur. Sus medidas a veces eran meramente simbólicas (sus famosas “palomas de la paz” pintadas a lo largo y ancho de Colombia), otras veces pragmáticas (diálogos de paz con las guerrillas), en ocasiones técnicas (Comisión Nacional para la Prevención del Delito). Lo triste es que terminaron siendo insuficientes para el caos y el grado de descomposición social que aquejaban a Colombia. Es una triste ironía que justamente Lara Bonilla, su Ministro de Justicia, terminara siendo víctima del Cartel de Medellín, aunque hubiera alcanzado a una reestructuración del Ministerio de Justicia y del Instituto Nacional de Medicina Legal sin precedentes, al establecimiento de la Ley de Extradición y al aumento de juzgados, jueces especializados y jueces de instrucción criminal.
Al final de su gobierno, la cobertura de los servicios sanitarios logró pasar del 50 al 70%, y su afán por “el acceso de los colombianos al agua potable” encontró eco en el ingeniero Virgilio Barco Vargas, veterano de las huestes del liberalismo, quien se sobrepuso a Alvaro Gómez en los comicios de 1986.
Entre los logros de Barco en el campo de la salud destaca Programa de Salud Básica para Todos, que logró ampliar la cobertura (del 70 al 80%), el aumento de camas hospitalarias y numerosas obras civiles y dotación de equipos. Sin embargo, los programas de salud comunitaria, de nutrición materno-infantil, de educación y promoción de la Salud se vieron seriamente restringidos, dado que el énfasis del gobierno de Barco estuvo en el acercamiento económico y militar a Estados Unidos, la guerra contra el narcotráfico y la preparación para la Apertura Económica que se avecinaba.
En ese ambiente enrarecido, la propuesta de Luis Carlos Galán Sarmiento acaparaba el favoritismo de la mayoría de votantes. Como Lara, era un ícono de la integridad política y de la lucha frontal contra el narcotráfico. Asimismo era un símbolo de las nuevas generaciones, un outsider que se había labrado un nombre a pulso, con un estilo gustador, a medio camino entre Gaitán y Lleras. Muchos daban por sentada su victoria. El asesinato de Pardo Leal había debilitado notablemente a la Unión Patriótica, y Álvaro Gómez Hurtado, pese a su osada propuesta suprapartidista (el Movimiento de Salvación Nacional, una colcha de retazos en la que cabían antiguos laureanistas y pastranistas, liberales católicos, universitarios, izquierdistas rezagados y hasta indigenistas), se encontraba muy lejos en las encuestas.
Todo el sueño se vino abajo con el asesinato de Galán, que coronaba la campaña presidencial más sangrienta de la historia (con otros candidatos asesinados: Carlos Pizarro y Bernardo Jaramillo). La designación de César Gaviria como su sucesor le mermó fuerza a la campaña, pero esos votos tampoco engrosaron el Movimiento de Salvación Nacional: en medio de la desilusión popular, “el galanismo sin Galán” llegó al gobierno en 1990.
La presidencia de César Gaviria Trujillo (1990-1994) estuvo encaminada a lo que el mismo Gaviria llamó “La Revolución Pacífica”, y los medios y la ciudadanía, jocosamente, “El Revolcón”. Empezó por nombrar Ministro de Defensa a un civil (hábil y necesaria maniobra, máxime en América Latina, donde se fraguan golpes de Estado con facilidad), y de ahí en adelante a una camada de jóvenes profesionales, incluso desconocidos en política (el famoso “Kinder” de Ministros), convocó a una Asamblea Nacional Constituyente y anunció de manera altisonante: “Bienvenidos al Futuro”.
La Asamblea Nacional Constituyente fue una aventura en la que los diversos sectores sociales participaron llenos de ilusión. Con representación de los tres partidos más fuertes del momento (Horacio Serpa por el Liberal, Álvaro Gómez por el Conservador, Antonio Navarro por el M-19, movimiento que había abandonado la lucha armada pocos años antes), su producto final, la Constitución de 1991, resultó ser un avance ideológico (aunque, por desgracia, un proyecto que aún espera ser concretado en la vida real). En dicha Constitución, queda establecido que “La salud mental hace parte de todos los ámbitos del quehacer nacional” y que la salud mental afecta de manera relevante la vida presente y futura de los colombianos.
La Constitución de 1991 deja en claro la nueva concepción: la Salud Mental desde una perspectiva de DERECHO, más que de atención. En su Artículo 49 queda establecido que la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado, y que el Estado debe garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud
Durante el gobierno de Gaviria también se crearon los Fondos de Cesantías y Pensiones, el nuevo Código del Trabajo, se dio impulso a la Etnoeducación y profesionalización de indígenas, y se continuó focalizando la educación en la mujer bajo la premisa de que “mayor educación para las mujeres representa familias de menor tamaño y niños más saludables y mejor nutridos”.
Sin embargo, la Constitución requería una reforma de todo el sistema sanitario nacional. Surge así, en 1993, la Ley 100 (Sistema General de Seguridad Social en Salud). Dicha ley, concebida en buena parte por Juan Luis Londoño de la Cuesta (Ministro de Salud), ratificada por Luis Fernando Ramírez (Ministro del Trabajo) y el presidente Gaviria, iba en la misma línea que la Constitución ideada por Gómez Hurtado y el resto de la Asamblea Nacional Constituyente. Se trataba del “Bienestar de individuos, familias y colectivos”.
Antes de la Ley 100 del 93, los servicios sanitarios eran dependientes de Ministerio de Salud. Después de la Ley 100, servicios de salud adquieren independencia del Estado y quedan sometidos a “lógica del mercado” en la que deben garantizar su viabilidad financiera y autosostenibilidad. Y esto, obviamente, cobija a los servicios en salud mental.
Los Principios de Ley 100 (Equidad, Solidaridad, Obligatoriedad, Protección integral, Calidad, Participación social), sin embargo, aún esperan ser concretados: como de tantas leyes en Colombia, bien se puede decir de ésta que “del dicho al hecho hay mucho trecho”.
En 1994 fue elegido Ernesto Samper Pizano, que había sido anteriormente Ministro de Desarrollo, con una tenue ventaja sobre Andrés Pastrana Arango. Tan pronto se hicieron patentes los nexos de su campaña con el Cartel de Cali empezó a cuestionarse la legitimidad de su mandato. La espiral de acusaciones a su gobierno determinó la renuncia de su vicepresidente (Humberto De la Calle) y de su Ministro de Defensa (Fernando Botero) y una apertura de investigación al mismo presidente (el llamado “proceso 8000”). La crisis de gobierno se fue haciendo inmanejable, las huelgas y el descontento popular, y las duras críticas surgidas desde la oposición, prácticamente impidieron el ejercicio de Samper, quien a duras penas pudo mantenerse en el poder, en medio de una franca polarización de la ciudadanía.
Tras el asesinato de Alvaro Gómez Hurtado (todavía en investigación), la otra cabeza visible de la oposición, Andrés Pastrana Arango, venció en las elecciones de 1998, sobrepasando a Horacio Serpa Uribe, ex ministro de Samper, también salpicado por los escándalos y la impopularidad del presidente saliente. En 1998 se instauró la Política Nacional de Salud Mental: un hito en la historia de la salud mental del país, en la que se propuso, por primera vez, una metodología de planeación y unos lineamientos claros, con objetivos concretos (un avance en comparación con los esfuerzos aislados de los gobiernos anteriores), asimismo con la meta de desarrollar Políticas regionales de salud mental y con medidas de corte “europeo” como la creación de Asociaciones de personas con enfermedades mentales o de sus familiares.
Luego vino la Ley 715 de 2001, que concebía las actividades de promoción y prevención a través de PAB (Plan de Atención Básica), la nueva herramienta para destinación de recursos. Sin embargo, el énfasis del gobierno de Pastrana Arango en el fracasado “proceso de paz” con las FARC (Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia) y el ambiente de inestabilidad y crisis nacional dado por el terrorismo a gran escala practicado por ésta y otras organizaciones guerrilleras, así como la expansión de la violencia paramilitar en todo el territorio nacional, determinaron en gran parte su impopularidad. A diferencia de su padre (Misael Pastrana Borrero), Andrés Pastrana dejó el poder con un alto índice de desaprobación: su presidencia sería recordada como una de las peores en la historia de Colombia.
En 2002, ante la alarmante situación de inseguridad y la patente debilidad del Estado para contener a los grupos al margen de la ley, la figura de Álvaro Uribe Vélez emerge como “salvadora”. Su estilo, de centro-derecha (pese a su pertenencia al Partido Liberal), sus planteamientos de “Seguridad Democrática” y su firme aversión a los grupos guerrilleros llegan “en el momento justo” y los votantes lo apoyan en masa: 54% de los votos y una fácil victoria en primera vuelta, sobre políticos de mayor trayectoria como Horacio Serpa y Noemí Sanín. Enseguida, los esfuerzos de Uribe se centran en el rearme y la reorganización de las fuerzas militares y una política de confrontación con los grupos subversivos, que le aseguran su popularidad. Asimismo, establece un sistema de “Estado Comunitario” de corte fascista, con algunos ingredientes de “populismo latinoamericano” (focalización de las políticas de desarrollo, asistencialismo y paternalismo de Estado), en el que la figura del presidente destaca por su austeridad y “acercamiento al pueblo” con Consejos Comunitarios y actividades de cabildeo incluso en zonas apartadas del país.
La imagen de “hombre fuerte” de Uribe, sus logros en materia de seguridad y la percepción de la ciudadanía de tener a un líder sólido y de combate, que está para “trabajar, trabajar y trabajar” como él mismo afirma, determinan una popularidad en ascenso del presidente. Aunque no hace parte de sus prioridades de gobierno, continúa el esfuerzo por la consolidación de la Política Nacional de Salud Mental del 98, nombra a Juan Luis Londoño en la cartera de Salud e inicia la progresiva desarticulación de grupos al margen de la ley. Esta última medida queda a cargo del recién nombrado Alto Comisionado para la Paz, el psiquiatra y escritor Luis Carlos Restrepo.
Juan Luis Londoño siempre insistió en que “las condiciones de salud mental de los colombianos influyen significativamente en el desarrollo económico y social del país”, por desgracia no pudo concretar lo que tenía en mente: un trágico accidente acabó con su vida, cuando se desplazaba en avioneta, como Ministro de Protección Social en funciones. Luis Carlos Restrepo, con algo más de suerte, consiguió la desmovilización de buena parte de las AUC (Autodefensas Unidas de Colombia), en una acción sin precedentes: cientos de militantes del paramilitarismo entregaron sus armas y se acogieron a la nueva ley de Justicia y Paz.
Aunque criticado por sus posturas derechistas y abiertamente pro-estadounidenses, el presidente Uribe se aseguró un lugar en la política de América Latina: consiguió concretar alianzas militares y económicas clave y el apoyo de varias naciones al proceso de negociación con las fuerzas subversivas. Asimismo, supo maniobrar hábilmente para modificar la Constitución y abrirse camino a la reelección. Con un amplio apoyo ciudadano, una inmensa maquinaria política a su favor, y la idea de continuar su política de “Seguridad Democrática” y su guerra a muerte contra la guerrilla, arrasó en las votaciones de 2006. El fenómeno del “uribismo” estaba alcanzando niveles nunca antes sospechados: 72% de aprobación al interior del país y la imagen de estadista “diligente y correcto” ante la opinión internacional, no obstante las fuertes críticas relacionadas con la violación de Derechos Humanos en algunos países europeos.
La labor de Luis Carlos Restrepo, una vez casi completa la desmovilización de las AUC, se encontró con otro escollo: la creación de nuevos grupos de paramilitarismo y ultraderecha, como las “Aguilas Negras”. Asimismo, con la desaprobación de su gestión por parte de la oposición (en especial del Polo Democrático Alternativo) y el apoyo cada vez más restringido de parte del propio Uribe, terminó siendo una golondrina que no hizo verano.
Surge entonces la propuesta de Política Nacional del Campo de la Salud Mental por parte de miembros de la propia Asociación Colombiana de Psiquiatría (Cecilia de Santacruz, Carlos Iván Molina, Deyanira Ortiz, Sara Ardila, José Posada, Jorge McDouall, Maria Cristina de Taborda), quienes enfatizan en la Salud Mental en términos de capital global y advierten sobre el peligro del no intervenir, como nación, en la búsqueda de la Salud Mental (crecimiento limitado de nuestro capital global, impedimiento de condiciones de convivencia y condiciones de vida adecuadas, perpetuación de las situaciones negativas que aquejan al país).
En esta propuesta, se pasa a entender la Salud Mental como fuerza transformadora, que contribuye a la solución de los problemas del país (conflicto armado, deterioro de condiciones sociales, pobreza, sufrimiento, discapacidad, etc.). Es decir, pasar de la salud mental entendida a la atención de los trastornos mentales a la salud mental entendida como posibilidad de bienestar emocional de los colombianos
Los ejes de dicha Política son:
Desarrollo
Derechos humanos
Inclusión
Noción de capital global
Entendiéndose por Capital Global todas las riquezas económicas, sociales, culturales y simbólicas. Así, en esta nueva propuesta, los ciudadanos debemos promover noción de salud mental amplia (trascendiendo la enfermedad y al sector salud) y sus implicaciones sociales. La Salud Mental pasa a ser un campo complejo, que vincula salud, enfermedad, problemas, resistencias y acomodaciones, diversas formas de bienestar/malestar emocional y de relación de los ciudadanos: deja de ser un espacio limitado a la asistencia sanitaria de patologías psiquiátricas.
Ya se había sentado un precedente con la Ley 1122 de 2007, en la que se consigna que todo Plan de Salud Pública debe incluir acciones orientadas a la promoción de la salud mental, el tratamiento de los trastornos de mayor prevalencia y a la prevención de la violencia, el maltrato, la drogadicción y el suicidio. Sin embargo, en la nueva propuesta, se especifica que “se puede carecer de salud mental sin tener una patología mental” y que, en realidad, la Salud Mental debe ser percibida como un bien colectivo e individual, de naturaleza simbólica, emocional y relacional, deseable en tanto que contribuye al desarrollo humano y social y genera capital global (social, cultural, simbólico, económico) y hace posible el reconocimiento, la garantía, el ejercicio y la restitución de derechos.
Así, la Salud Mental sería una fuerza transformadora, capaz de modificar condiciones y situaciones de vida a partir de acciones orientadas a incrementar el capital global y el desarrollo humano y social, el respeto a los derechos individuales, familiares, comunitarios. Con ello, contribuiría a logros sociales como: a) la edificación de una sociedad equitativa e incluyente, b) el logro de una existencia digna para cada colombiano, c) el logro de una participación ciudadana plena, d) el uso adecuado (y el cuidado) de bienes y servicios sociales y e) el logro del acceso a medios de producción y desarrollo. Sin embargo, en un país todavía polarizado, cuyos “actores de conflicto” insisten en atrincherarse en posiciones fanáticas y violentas, esto no pasa de ser utópico.
La situación actual dista mucho del ideal: el gobierno de Uribe se prepara para una eventual segunda reelección, y todo su interés está enfocado en la continuación de la guerra y la instauración de un Estado de derecha en el pleno sentido de la palabra. La ciudadanía aún no se reconoce como sujeto de derechos y deberes, y continúa en su letargo regresivo, infantilizado, políticamente inmaduro (obviamente favorecido por el paternalismo uribista). No se garantizar los Derechos Humanos, por lo que no se garantizan condiciones adecuadas para la salud mental. Continúan los fenómenos de exclusión social, abono para el surgimiento de problemas de salud mental. Continúan las situaciones que alteran la salud mental de los colombianos: pobreza, guerra, migración, marginación, falta de educación, delincuencia, inequidades.
Los enfermos mentales siguen en situación precaria, de vulnerabilidad social: tienen escasa representatividad, todavía son estigmatizados y ocupan buena parte de “la base de la pirámide” a nivel económico, persiste en la opinión pública la idea de que son “violentos e impredecibles” y son víctimas del fenómeno de “deriva social” que los afecta laboral y socialmente.
Asimismo, es alarmante la inequidad en la distribución del ingreso en Colombia: la brecha entre ricos y pobres es enorme, con un coeficiente de Gini de 0,584. 46% de los colombianos vive en condiciones de Pobreza (y de ellos, un 50% en condiciones de indigencia). 27,63% de los colombianos tiene sus necesidades básicas insatisfechas. Y el desempeño populista de Uribe no alcanza a cubrir siquiera un porcentaje mínimo de dicha población; es más, muchas veces las ayudas estatales (por ejemplo, las representadas por “Familias en Acción”) son viciadas en su asignación. Pero de ello no es responsable solamente Uribe: también ha sido error de Pastrana y su empeño en favorecer los grandes conglomerados económicos, un error de Samper el haber permitido la privatización de muchas empresas y el haber descuidado a la población campesina colombiana, un error de Gaviria el haber lanzado al país a una Apertura Económica sin medir las consecuencias, un error de Barco haber gobernado como títere de Estados Unidos. Y, si continuamos hacia atrás, la cadena sería larga, indignante: se remontaría hasta el mismo Francisco de Paula Santander y sus préstamos a banqueros ingleses, que inauguraron la deuda externa de nuestra agobiada República.
Otro problema es el de la migración. 20% de la población colombiana migra, la mitad al extranjero. Las causas más frecuentes: pobreza y violencia. Colombia es el 2º país en número de desplazados en el mundo, y dicho desplazamiento forzado no es más que la expresión de la barbarie de la guerra, de la intolerancia, y va unido al sufrimiento emocional de millones de conciudadanos. La violencia armada trae costos para el país equivalentes al 7,4% del Producto Interno Bruto.
Y está el otro tipo de violencia: además de las atrocidades cometidas por ejércitos al margen de la ley, está la violencia menos espectacular pero igual de dañina: la de la negación del otro, la de la falta de empatía y solidaridad, la que conduce al fanatismo homicida y al desconocimiento del prójimo, a la polarización, a la insensibilidad frente a necesidades y sufrimientos de los demás, a la pérdida del sentido solidario. Esa violencia que nos mantiene en el atraso, en la ignorancia, en la infelicidad, y se nutre de ellas también. Esa violencia que acarrea la pérdida de la esperanza. Y sin esperanza, ¿cómo podremos avanzar?
Para recobrar la esperanza, y marchar hacia la Salud Mental, debemos trabajar unidos, como colectividad, como nación, hacia el camino de la paz, el desarrollo humano, el bienestar: un esfuerzo mancomunado en aras del incremento de nuestro capital global, de nuestro progreso. Se requiere para ello una plena participación social, con redes comunitarias eficientes, mejorar la nutrición y la vivienda, mejorar el acceso a la educación, reducir y ojalá erradicar la inseguridad y la violencia armada, apostarle firmemente a la erradicación de la intolerancia y el desconocimiento del prójimo, mejorar la situación económica del país.
Esto implica de antemano comprender que las condiciones de salud mental afectan los capitales sociales, simbólicos, culturales y económicos de la nación, y a su vez es el reflejo de ellos. Por eso se requiere modificar creencias que mantienen la violencia, mejorar las interacciones y relaciones familiares y sociales, jugársela por la inclusión y vinculación de toda la ciudadanía, permitir la expresión de las múltiples iniciativas que apunten al desarrollo humano, al mejoramiento de la calidad de vida de los colombianos, a la formación de la ciudadanía y al establecimiento de relaciones solidarias.
Es decir, se requiere integralidad, sinergia y conjunción de esfuerzos, intervenciones diversas en diferentes planos sociales: todas las acciones necesarias para garantizar los derechos de toda la población de manera permanente y sostenible, mitigar los impactos psicosociales ocasionados por el conflicto y el desplazamiento, mejorar el bienestar social y la calidad de vida de la población. Como señalan los ponentes del nuevo proyecto de Política en Salud Mental (Santacruz, Molina, Ortiz, Ardila, Posada, McDouall, de Taborda): “Que las personan se encuentren bien donde viven, accedan a los servicios que necesitan y se desempeñen en las actividades que prefieran, y alcancen el desarrollo pleno de su autonomía y dignidad”.
* Médico y Cirujano, Pontificia Univesidad Javeriana
Diplomado en Neuropsicología, Universidad de Valparaíso
Diplomado en Neuropsiquiatría, Univesidad Católica de Chile
Residente de Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana
AGRADECIMIENTOS
A mis maestros, los Doctores Cecilia Escudero de Santacruz y Andrés Duarte Osorio
REFERENCIAS
1. Andrade, F. Ricardo, Liberación de Álvaro Gómez Hurtado. Bogotá, 1989
2. Colombia, una visión prospectiva. Memorias. Pontificia Universidad Javeriana, 1992
3. Marañón, M. Peña, M. Colombia: Historia y Geografía. Bogotá, 1985
4. Montenegro, A. Marañón, M. Historia Americana. Bogotá, 1978
5. Moreno, D. Misael Pastrana Borrero. Neiva, 1997
6. Naranjo, V. Teoría constitucional e Instituciones Políticas. 1994
7. Santacruz, C. Molina, C. Ortiz, D. Ardila, S. Posada, J. McDouall, J. de Taborda, M. Política del campo de la Salud Mental. Bogotá, 2008
8. Uprimmy, L. Teoría del Estado
Con la figura de Carlos Lleras Restrepo (1966-1970) inician las acciones encaminadas a mejorar las condiciones de salud mental en Colombia. Uno de los grandes estadistas colombianos de todos los tiempos, Lleras Restrepo ejerció una presidencia impecable, al frente de un gobierno de coalición liberal-conservadora, en el marco de los lineamientos hechos por Laureano Gómez Castro y Alberto Lleras Camargo en Sitges y Benidorm (los pactos que habían dado origen al llamado Frente Nacional)
Entre los objetivos del Frente Nacional estaba justamente el de cerrar las heridas dejadas por la violencia liberal-conservadora, acentuada a niveles de barbarie desde el asesinato del líder popular Jorge Eliécer Gaitán en 1948, pero realmente mucho más antigua (sirvan de referente la Guerra de los Mil Días o las múltiples guerras civiles en el siglo XIX). Aunque fue un radical del Liberalismo en su juventud, el Presidente Lleras asumió con decoro y compromiso su mandato “frentenacionalista”. De ahí que permitiera el co-gobierno entre Liberalismo y Conservatismo, tal como lo habían hecho Alberto Lleras Camargo y Guillermo León Valencia (hijo del recordado poeta y también estadista Guillermo Valencia), sus predecesores, y como lo haría su sucesor, Misael Pastrana Borrero.
Como economista y hombre instruido, Carlos Lleras se propuso un liderazgo “técnico”, encaminado a la recuperación económica, a la estabilización social y a las reformas sociales y agrarias que Colombia requería en el momento. Fue tal vez el primer político genuinamente preocupado por mejorar las condiciones de salud mental de la población, atacando los problemas básicos subyacentes a las condiciones de subdesarrollo, combatiendo en varios flancos, a saber: a) Política de estabilidad: continuando con la distensión y el desarme propuesto por su antecesor, Guillermo León Valencia (conocido como “El Presidente de la Paz”), y a la vez asegurando la paridad entre liberales y conservadores en cuanto a representación burocrática y porcentaje de funcionarios; b) Expansión económica estable, sin sobresaltos, manejando los fenómenos inflacionarios y adecuando a Colombia a los requerimientos del Banco Mundial; c) Créditos agrícolas, para favorecer al campesinado (aún golpeado por la barbarie de la violencia partidista, aquejado por pobreza y desfavorecido a la hora de acceder a servicios de salud); d) Lucha contra el desempleo (teniendo en cuenta la alta tasa de desplazamiento del campo a la urbe, en gran parte motivada por la Violencia), e)Disminución en tasa de mortalidad.
Como él mismo anotara, la clave estaba en “Armonizar la población y fortalecer las metrópolis en equilibrio…mejorar las condiciones de vida de los migrantes y favorecer su asentamiento definitivo”. De ahí su interés en la actitud conciliadora entre liberales y conservadores, y su firme lucha en pro del campesinado. Fue el primero en crear Programas materno-infantiles claros, así como Servicios médicos de planificación familiar.
De otro lado, permitió la estructuración de Movimientos de Acción Comunal y Organización Campesina, que su sucesor, Misael Pastrana Borrero (1970-1974) habría de seguir apoyando. Pastrana hizo suyos los objetivos de Lleras con respecto a la población rural, creó la Caja Agraria y se dedicó a labores de fomento y asistencia al campesino.
Con su carisma y condición humana, Pastrana Borrero encarnó el deseo de paz de los colombianos al inicio de la década del 70. Sus intenciones eran claras: “Requerimos de un Frente Social que integre a una Colombia dividida…una marcha solidaria para el progreso común, una movilización de todo el país contra la miseria, la ignorancia, la enfermedad, el desempleo y la tristeza…el desarrollo económico no puede divorciarse del desarrollo social, de permitir que las masas logren su superación como grupo social”.
Pastrana planteó su plan de manera clara y sencilla: “Las Cuatro Estrategias”, y una de ellas, la del Bienestar Social, permitió acciones que, aunque de manera tangencial, estuvieron encaminadas a mejorar las condiciones de salud mental de los colombianos:
Aumento de la expectativa de vida
Estímulos para evitar la fuga de cerebros
Participación de la mujer en actividades económicas, por medio de la “creación de mecanismos para ofrecer igualdad de oportunidades a la mujer en la vida socioeconómica y política”.
Como él mismo dijera en una de sus proclamas: “Se requiere un renacimiento, un volver a crear la existencia. Un pueblo alegre es un pueblo con vocación para el encuentro de un venturoso porvenir”.
Las elecciones de 1974 fueron una interesante lidia entre tres hijos de ex gobernantes (“los Delfines”): Alfonso López Michelsen (hijo de Alfonso López Pumarejo), Alvaro Gómez Hurtado (hijo de Laureano Gómez Castro), Maria Eugenia Rojas (hija del dictador Gustavo Rojas Pinilla). Al final se impuso López Michelsen, quien le apostó a un gobierno de inspiración socialista, sustentado en la facción liberal “de avanzada”: el Movimiento Revolucionario Liberal.
Dentro de las preocupaciones de López estaban las precarias condiciones de la infancia colombiana (60% de los niños presentaba desnutrición), por lo que creó el Plan Nacional de Alimentación y Nutrición, PAN. Estaba convencido que un buen desarrollo mental requería del aporte proteico adecuado. Por medio de la Ley 27 de 1974 creó los Centros de Atención Integral al Preescolar. Asimismo, su interés en la construcción de acueductos y alcantarillados fue clave en la mejoría de las condiciones de salud de los colombianos.
Asimismo diseñó un Programa de “Promotoras Rurales de Salud”, encaminado a la prestación de servicios de salud, enfocado en la mujer y la infancia. Su objetivo era “disminuir la brecha entre población rural y urbana en cuanto a servicios de salud”: no en vano el eslogan de su gobierno fue “Para cerrar la brecha”.
Igual que Pastrana, López estaba decidido a aumentar la capacidad hospitalaria y la creación de servicios de salud, aumentar personal paramédico y auxiliar, y consiguió la aprobación de la Ley de transferencias de fondos de ventas de licores y loterías a Hospitales.
Amigo de López y representante del Liberalismo oficial, Julio César Turbay Ayala accedió a la Presidencia en 1978. Dado el problema de la cobertura de los servicios de salud, aún precaria, apoyó la creación de Cajas de Compensación “para aumentar la cobertura que no logre el ISS” y la vinculación masiva de trabajadores a dichas Cajas de Compensación. Asimismo continuó la batalla de López encaminada a reducir desnutrición materno-infantil en Colombia, y dio forma a una Política Nacional de Atención al Menor.
Con un estilo claramente opuesto al de su beligerante padre, Alvaro Gómez Hurtado optó por una propuesta conciliadora y prudente. Desde el Senado y los medios de comunicación (El Siglo, El Nuevo Siglo, Noticiero 24 Horas) fue un impulsor de la Educación en Colombia. Su lema, “Educación para el trabajo”, acaso explique el inusitado apoyo electoral a un conservador, por parte de las clases populares. Programas intensivos de educación no formal, con utilización de la radio y “Escuelas Campesinas”, permitieron a buena parte del proletariado salir del analfabetismo y acceder a educación básica. Asimismo Gómez Hurtado planteó Ejecutar programas educativos para minorías (propuesta sólo escuchada una década después) y “programas educativos especiales para niños con problemas de aprendizaje”. Pero para sorpresa de muchos, fue derrotado en las primarias del conservatismo por un precandidato sui generis, Belisario Betancur Cuartas.
El Partido Liberal se presentó a las elecciones de 1982 dividido. Por un lado, jóvenes figuras del Nuevo Liberalismo (entre ellas Rodrigo Lara Bonilla, que sería nombrado Ministro de Justicia por Betancur) apoyando al abogado Luis Carlos Galán Sarmiento. Por el otro, los “cacaos” del liberalismo, con la maquinaria y el apoyo del gobierno saliente, a favor de el ex presidente López Michelsen. Con su oratoria y novedoso estilo, Betancur Cuartas se impuso electoralmente.
Pese a los reveses (toma del Palacio de Justicia por el M-19, escalonamiento del narcoterrorismo, desastre de Armero), el gobierno de Betancur parece haber tenido las mejores intenciones. Buscó la integración con varias facciones del Partido Liberal: el ex presidente Lleras, el galanismo, algunos turbayistas disidentes. Asimismo con Gómez Hurtado, quien como Primer Designado y Senador, fue clave en la concreción de sus políticas del Sistema Nacional de Educación: a) Campaña de Instrucción Nacional, CAMINA, englobando iniciativas en Educación formal y no formal; b) la creación de Colciencias, Colcultura y Coldeportes; c) la creación de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia.
A Betancur le gustaba hablar de “mayores oportunidades para la superación humana” y en su discurso, tejido hábilmente (“socialdemócrata para los liberales, democristiano para los conservadores” como apuntó alguna vez el maestro Germán Arciniegas, también poeta y estadista), hizo siempre énfasis en “la familia y la comunidad”, aún sin salir del asistencialismo latinoamericano típico, pero también con visos de desarrollismo (acaso por influencia de Álvaro Gómez).
No hay que desconocer los esfuerzos “pacificadores” de Betancur. Sus medidas a veces eran meramente simbólicas (sus famosas “palomas de la paz” pintadas a lo largo y ancho de Colombia), otras veces pragmáticas (diálogos de paz con las guerrillas), en ocasiones técnicas (Comisión Nacional para la Prevención del Delito). Lo triste es que terminaron siendo insuficientes para el caos y el grado de descomposición social que aquejaban a Colombia. Es una triste ironía que justamente Lara Bonilla, su Ministro de Justicia, terminara siendo víctima del Cartel de Medellín, aunque hubiera alcanzado a una reestructuración del Ministerio de Justicia y del Instituto Nacional de Medicina Legal sin precedentes, al establecimiento de la Ley de Extradición y al aumento de juzgados, jueces especializados y jueces de instrucción criminal.
Al final de su gobierno, la cobertura de los servicios sanitarios logró pasar del 50 al 70%, y su afán por “el acceso de los colombianos al agua potable” encontró eco en el ingeniero Virgilio Barco Vargas, veterano de las huestes del liberalismo, quien se sobrepuso a Alvaro Gómez en los comicios de 1986.
Entre los logros de Barco en el campo de la salud destaca Programa de Salud Básica para Todos, que logró ampliar la cobertura (del 70 al 80%), el aumento de camas hospitalarias y numerosas obras civiles y dotación de equipos. Sin embargo, los programas de salud comunitaria, de nutrición materno-infantil, de educación y promoción de la Salud se vieron seriamente restringidos, dado que el énfasis del gobierno de Barco estuvo en el acercamiento económico y militar a Estados Unidos, la guerra contra el narcotráfico y la preparación para la Apertura Económica que se avecinaba.
En ese ambiente enrarecido, la propuesta de Luis Carlos Galán Sarmiento acaparaba el favoritismo de la mayoría de votantes. Como Lara, era un ícono de la integridad política y de la lucha frontal contra el narcotráfico. Asimismo era un símbolo de las nuevas generaciones, un outsider que se había labrado un nombre a pulso, con un estilo gustador, a medio camino entre Gaitán y Lleras. Muchos daban por sentada su victoria. El asesinato de Pardo Leal había debilitado notablemente a la Unión Patriótica, y Álvaro Gómez Hurtado, pese a su osada propuesta suprapartidista (el Movimiento de Salvación Nacional, una colcha de retazos en la que cabían antiguos laureanistas y pastranistas, liberales católicos, universitarios, izquierdistas rezagados y hasta indigenistas), se encontraba muy lejos en las encuestas.
Todo el sueño se vino abajo con el asesinato de Galán, que coronaba la campaña presidencial más sangrienta de la historia (con otros candidatos asesinados: Carlos Pizarro y Bernardo Jaramillo). La designación de César Gaviria como su sucesor le mermó fuerza a la campaña, pero esos votos tampoco engrosaron el Movimiento de Salvación Nacional: en medio de la desilusión popular, “el galanismo sin Galán” llegó al gobierno en 1990.
La presidencia de César Gaviria Trujillo (1990-1994) estuvo encaminada a lo que el mismo Gaviria llamó “La Revolución Pacífica”, y los medios y la ciudadanía, jocosamente, “El Revolcón”. Empezó por nombrar Ministro de Defensa a un civil (hábil y necesaria maniobra, máxime en América Latina, donde se fraguan golpes de Estado con facilidad), y de ahí en adelante a una camada de jóvenes profesionales, incluso desconocidos en política (el famoso “Kinder” de Ministros), convocó a una Asamblea Nacional Constituyente y anunció de manera altisonante: “Bienvenidos al Futuro”.
La Asamblea Nacional Constituyente fue una aventura en la que los diversos sectores sociales participaron llenos de ilusión. Con representación de los tres partidos más fuertes del momento (Horacio Serpa por el Liberal, Álvaro Gómez por el Conservador, Antonio Navarro por el M-19, movimiento que había abandonado la lucha armada pocos años antes), su producto final, la Constitución de 1991, resultó ser un avance ideológico (aunque, por desgracia, un proyecto que aún espera ser concretado en la vida real). En dicha Constitución, queda establecido que “La salud mental hace parte de todos los ámbitos del quehacer nacional” y que la salud mental afecta de manera relevante la vida presente y futura de los colombianos.
La Constitución de 1991 deja en claro la nueva concepción: la Salud Mental desde una perspectiva de DERECHO, más que de atención. En su Artículo 49 queda establecido que la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado, y que el Estado debe garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud
Durante el gobierno de Gaviria también se crearon los Fondos de Cesantías y Pensiones, el nuevo Código del Trabajo, se dio impulso a la Etnoeducación y profesionalización de indígenas, y se continuó focalizando la educación en la mujer bajo la premisa de que “mayor educación para las mujeres representa familias de menor tamaño y niños más saludables y mejor nutridos”.
Sin embargo, la Constitución requería una reforma de todo el sistema sanitario nacional. Surge así, en 1993, la Ley 100 (Sistema General de Seguridad Social en Salud). Dicha ley, concebida en buena parte por Juan Luis Londoño de la Cuesta (Ministro de Salud), ratificada por Luis Fernando Ramírez (Ministro del Trabajo) y el presidente Gaviria, iba en la misma línea que la Constitución ideada por Gómez Hurtado y el resto de la Asamblea Nacional Constituyente. Se trataba del “Bienestar de individuos, familias y colectivos”.
Antes de la Ley 100 del 93, los servicios sanitarios eran dependientes de Ministerio de Salud. Después de la Ley 100, servicios de salud adquieren independencia del Estado y quedan sometidos a “lógica del mercado” en la que deben garantizar su viabilidad financiera y autosostenibilidad. Y esto, obviamente, cobija a los servicios en salud mental.
Los Principios de Ley 100 (Equidad, Solidaridad, Obligatoriedad, Protección integral, Calidad, Participación social), sin embargo, aún esperan ser concretados: como de tantas leyes en Colombia, bien se puede decir de ésta que “del dicho al hecho hay mucho trecho”.
En 1994 fue elegido Ernesto Samper Pizano, que había sido anteriormente Ministro de Desarrollo, con una tenue ventaja sobre Andrés Pastrana Arango. Tan pronto se hicieron patentes los nexos de su campaña con el Cartel de Cali empezó a cuestionarse la legitimidad de su mandato. La espiral de acusaciones a su gobierno determinó la renuncia de su vicepresidente (Humberto De la Calle) y de su Ministro de Defensa (Fernando Botero) y una apertura de investigación al mismo presidente (el llamado “proceso 8000”). La crisis de gobierno se fue haciendo inmanejable, las huelgas y el descontento popular, y las duras críticas surgidas desde la oposición, prácticamente impidieron el ejercicio de Samper, quien a duras penas pudo mantenerse en el poder, en medio de una franca polarización de la ciudadanía.
Tras el asesinato de Alvaro Gómez Hurtado (todavía en investigación), la otra cabeza visible de la oposición, Andrés Pastrana Arango, venció en las elecciones de 1998, sobrepasando a Horacio Serpa Uribe, ex ministro de Samper, también salpicado por los escándalos y la impopularidad del presidente saliente. En 1998 se instauró la Política Nacional de Salud Mental: un hito en la historia de la salud mental del país, en la que se propuso, por primera vez, una metodología de planeación y unos lineamientos claros, con objetivos concretos (un avance en comparación con los esfuerzos aislados de los gobiernos anteriores), asimismo con la meta de desarrollar Políticas regionales de salud mental y con medidas de corte “europeo” como la creación de Asociaciones de personas con enfermedades mentales o de sus familiares.
Luego vino la Ley 715 de 2001, que concebía las actividades de promoción y prevención a través de PAB (Plan de Atención Básica), la nueva herramienta para destinación de recursos. Sin embargo, el énfasis del gobierno de Pastrana Arango en el fracasado “proceso de paz” con las FARC (Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia) y el ambiente de inestabilidad y crisis nacional dado por el terrorismo a gran escala practicado por ésta y otras organizaciones guerrilleras, así como la expansión de la violencia paramilitar en todo el territorio nacional, determinaron en gran parte su impopularidad. A diferencia de su padre (Misael Pastrana Borrero), Andrés Pastrana dejó el poder con un alto índice de desaprobación: su presidencia sería recordada como una de las peores en la historia de Colombia.
En 2002, ante la alarmante situación de inseguridad y la patente debilidad del Estado para contener a los grupos al margen de la ley, la figura de Álvaro Uribe Vélez emerge como “salvadora”. Su estilo, de centro-derecha (pese a su pertenencia al Partido Liberal), sus planteamientos de “Seguridad Democrática” y su firme aversión a los grupos guerrilleros llegan “en el momento justo” y los votantes lo apoyan en masa: 54% de los votos y una fácil victoria en primera vuelta, sobre políticos de mayor trayectoria como Horacio Serpa y Noemí Sanín. Enseguida, los esfuerzos de Uribe se centran en el rearme y la reorganización de las fuerzas militares y una política de confrontación con los grupos subversivos, que le aseguran su popularidad. Asimismo, establece un sistema de “Estado Comunitario” de corte fascista, con algunos ingredientes de “populismo latinoamericano” (focalización de las políticas de desarrollo, asistencialismo y paternalismo de Estado), en el que la figura del presidente destaca por su austeridad y “acercamiento al pueblo” con Consejos Comunitarios y actividades de cabildeo incluso en zonas apartadas del país.
La imagen de “hombre fuerte” de Uribe, sus logros en materia de seguridad y la percepción de la ciudadanía de tener a un líder sólido y de combate, que está para “trabajar, trabajar y trabajar” como él mismo afirma, determinan una popularidad en ascenso del presidente. Aunque no hace parte de sus prioridades de gobierno, continúa el esfuerzo por la consolidación de la Política Nacional de Salud Mental del 98, nombra a Juan Luis Londoño en la cartera de Salud e inicia la progresiva desarticulación de grupos al margen de la ley. Esta última medida queda a cargo del recién nombrado Alto Comisionado para la Paz, el psiquiatra y escritor Luis Carlos Restrepo.
Juan Luis Londoño siempre insistió en que “las condiciones de salud mental de los colombianos influyen significativamente en el desarrollo económico y social del país”, por desgracia no pudo concretar lo que tenía en mente: un trágico accidente acabó con su vida, cuando se desplazaba en avioneta, como Ministro de Protección Social en funciones. Luis Carlos Restrepo, con algo más de suerte, consiguió la desmovilización de buena parte de las AUC (Autodefensas Unidas de Colombia), en una acción sin precedentes: cientos de militantes del paramilitarismo entregaron sus armas y se acogieron a la nueva ley de Justicia y Paz.
Aunque criticado por sus posturas derechistas y abiertamente pro-estadounidenses, el presidente Uribe se aseguró un lugar en la política de América Latina: consiguió concretar alianzas militares y económicas clave y el apoyo de varias naciones al proceso de negociación con las fuerzas subversivas. Asimismo, supo maniobrar hábilmente para modificar la Constitución y abrirse camino a la reelección. Con un amplio apoyo ciudadano, una inmensa maquinaria política a su favor, y la idea de continuar su política de “Seguridad Democrática” y su guerra a muerte contra la guerrilla, arrasó en las votaciones de 2006. El fenómeno del “uribismo” estaba alcanzando niveles nunca antes sospechados: 72% de aprobación al interior del país y la imagen de estadista “diligente y correcto” ante la opinión internacional, no obstante las fuertes críticas relacionadas con la violación de Derechos Humanos en algunos países europeos.
La labor de Luis Carlos Restrepo, una vez casi completa la desmovilización de las AUC, se encontró con otro escollo: la creación de nuevos grupos de paramilitarismo y ultraderecha, como las “Aguilas Negras”. Asimismo, con la desaprobación de su gestión por parte de la oposición (en especial del Polo Democrático Alternativo) y el apoyo cada vez más restringido de parte del propio Uribe, terminó siendo una golondrina que no hizo verano.
Surge entonces la propuesta de Política Nacional del Campo de la Salud Mental por parte de miembros de la propia Asociación Colombiana de Psiquiatría (Cecilia de Santacruz, Carlos Iván Molina, Deyanira Ortiz, Sara Ardila, José Posada, Jorge McDouall, Maria Cristina de Taborda), quienes enfatizan en la Salud Mental en términos de capital global y advierten sobre el peligro del no intervenir, como nación, en la búsqueda de la Salud Mental (crecimiento limitado de nuestro capital global, impedimiento de condiciones de convivencia y condiciones de vida adecuadas, perpetuación de las situaciones negativas que aquejan al país).
En esta propuesta, se pasa a entender la Salud Mental como fuerza transformadora, que contribuye a la solución de los problemas del país (conflicto armado, deterioro de condiciones sociales, pobreza, sufrimiento, discapacidad, etc.). Es decir, pasar de la salud mental entendida a la atención de los trastornos mentales a la salud mental entendida como posibilidad de bienestar emocional de los colombianos
Los ejes de dicha Política son:
Desarrollo
Derechos humanos
Inclusión
Noción de capital global
Entendiéndose por Capital Global todas las riquezas económicas, sociales, culturales y simbólicas. Así, en esta nueva propuesta, los ciudadanos debemos promover noción de salud mental amplia (trascendiendo la enfermedad y al sector salud) y sus implicaciones sociales. La Salud Mental pasa a ser un campo complejo, que vincula salud, enfermedad, problemas, resistencias y acomodaciones, diversas formas de bienestar/malestar emocional y de relación de los ciudadanos: deja de ser un espacio limitado a la asistencia sanitaria de patologías psiquiátricas.
Ya se había sentado un precedente con la Ley 1122 de 2007, en la que se consigna que todo Plan de Salud Pública debe incluir acciones orientadas a la promoción de la salud mental, el tratamiento de los trastornos de mayor prevalencia y a la prevención de la violencia, el maltrato, la drogadicción y el suicidio. Sin embargo, en la nueva propuesta, se especifica que “se puede carecer de salud mental sin tener una patología mental” y que, en realidad, la Salud Mental debe ser percibida como un bien colectivo e individual, de naturaleza simbólica, emocional y relacional, deseable en tanto que contribuye al desarrollo humano y social y genera capital global (social, cultural, simbólico, económico) y hace posible el reconocimiento, la garantía, el ejercicio y la restitución de derechos.
Así, la Salud Mental sería una fuerza transformadora, capaz de modificar condiciones y situaciones de vida a partir de acciones orientadas a incrementar el capital global y el desarrollo humano y social, el respeto a los derechos individuales, familiares, comunitarios. Con ello, contribuiría a logros sociales como: a) la edificación de una sociedad equitativa e incluyente, b) el logro de una existencia digna para cada colombiano, c) el logro de una participación ciudadana plena, d) el uso adecuado (y el cuidado) de bienes y servicios sociales y e) el logro del acceso a medios de producción y desarrollo. Sin embargo, en un país todavía polarizado, cuyos “actores de conflicto” insisten en atrincherarse en posiciones fanáticas y violentas, esto no pasa de ser utópico.
La situación actual dista mucho del ideal: el gobierno de Uribe se prepara para una eventual segunda reelección, y todo su interés está enfocado en la continuación de la guerra y la instauración de un Estado de derecha en el pleno sentido de la palabra. La ciudadanía aún no se reconoce como sujeto de derechos y deberes, y continúa en su letargo regresivo, infantilizado, políticamente inmaduro (obviamente favorecido por el paternalismo uribista). No se garantizar los Derechos Humanos, por lo que no se garantizan condiciones adecuadas para la salud mental. Continúan los fenómenos de exclusión social, abono para el surgimiento de problemas de salud mental. Continúan las situaciones que alteran la salud mental de los colombianos: pobreza, guerra, migración, marginación, falta de educación, delincuencia, inequidades.
Los enfermos mentales siguen en situación precaria, de vulnerabilidad social: tienen escasa representatividad, todavía son estigmatizados y ocupan buena parte de “la base de la pirámide” a nivel económico, persiste en la opinión pública la idea de que son “violentos e impredecibles” y son víctimas del fenómeno de “deriva social” que los afecta laboral y socialmente.
Asimismo, es alarmante la inequidad en la distribución del ingreso en Colombia: la brecha entre ricos y pobres es enorme, con un coeficiente de Gini de 0,584. 46% de los colombianos vive en condiciones de Pobreza (y de ellos, un 50% en condiciones de indigencia). 27,63% de los colombianos tiene sus necesidades básicas insatisfechas. Y el desempeño populista de Uribe no alcanza a cubrir siquiera un porcentaje mínimo de dicha población; es más, muchas veces las ayudas estatales (por ejemplo, las representadas por “Familias en Acción”) son viciadas en su asignación. Pero de ello no es responsable solamente Uribe: también ha sido error de Pastrana y su empeño en favorecer los grandes conglomerados económicos, un error de Samper el haber permitido la privatización de muchas empresas y el haber descuidado a la población campesina colombiana, un error de Gaviria el haber lanzado al país a una Apertura Económica sin medir las consecuencias, un error de Barco haber gobernado como títere de Estados Unidos. Y, si continuamos hacia atrás, la cadena sería larga, indignante: se remontaría hasta el mismo Francisco de Paula Santander y sus préstamos a banqueros ingleses, que inauguraron la deuda externa de nuestra agobiada República.
Otro problema es el de la migración. 20% de la población colombiana migra, la mitad al extranjero. Las causas más frecuentes: pobreza y violencia. Colombia es el 2º país en número de desplazados en el mundo, y dicho desplazamiento forzado no es más que la expresión de la barbarie de la guerra, de la intolerancia, y va unido al sufrimiento emocional de millones de conciudadanos. La violencia armada trae costos para el país equivalentes al 7,4% del Producto Interno Bruto.
Y está el otro tipo de violencia: además de las atrocidades cometidas por ejércitos al margen de la ley, está la violencia menos espectacular pero igual de dañina: la de la negación del otro, la de la falta de empatía y solidaridad, la que conduce al fanatismo homicida y al desconocimiento del prójimo, a la polarización, a la insensibilidad frente a necesidades y sufrimientos de los demás, a la pérdida del sentido solidario. Esa violencia que nos mantiene en el atraso, en la ignorancia, en la infelicidad, y se nutre de ellas también. Esa violencia que acarrea la pérdida de la esperanza. Y sin esperanza, ¿cómo podremos avanzar?
Para recobrar la esperanza, y marchar hacia la Salud Mental, debemos trabajar unidos, como colectividad, como nación, hacia el camino de la paz, el desarrollo humano, el bienestar: un esfuerzo mancomunado en aras del incremento de nuestro capital global, de nuestro progreso. Se requiere para ello una plena participación social, con redes comunitarias eficientes, mejorar la nutrición y la vivienda, mejorar el acceso a la educación, reducir y ojalá erradicar la inseguridad y la violencia armada, apostarle firmemente a la erradicación de la intolerancia y el desconocimiento del prójimo, mejorar la situación económica del país.
Esto implica de antemano comprender que las condiciones de salud mental afectan los capitales sociales, simbólicos, culturales y económicos de la nación, y a su vez es el reflejo de ellos. Por eso se requiere modificar creencias que mantienen la violencia, mejorar las interacciones y relaciones familiares y sociales, jugársela por la inclusión y vinculación de toda la ciudadanía, permitir la expresión de las múltiples iniciativas que apunten al desarrollo humano, al mejoramiento de la calidad de vida de los colombianos, a la formación de la ciudadanía y al establecimiento de relaciones solidarias.
Es decir, se requiere integralidad, sinergia y conjunción de esfuerzos, intervenciones diversas en diferentes planos sociales: todas las acciones necesarias para garantizar los derechos de toda la población de manera permanente y sostenible, mitigar los impactos psicosociales ocasionados por el conflicto y el desplazamiento, mejorar el bienestar social y la calidad de vida de la población. Como señalan los ponentes del nuevo proyecto de Política en Salud Mental (Santacruz, Molina, Ortiz, Ardila, Posada, McDouall, de Taborda): “Que las personan se encuentren bien donde viven, accedan a los servicios que necesitan y se desempeñen en las actividades que prefieran, y alcancen el desarrollo pleno de su autonomía y dignidad”.
* Médico y Cirujano, Pontificia Univesidad Javeriana
Diplomado en Neuropsicología, Universidad de Valparaíso
Diplomado en Neuropsiquiatría, Univesidad Católica de Chile
Residente de Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana
AGRADECIMIENTOS
A mis maestros, los Doctores Cecilia Escudero de Santacruz y Andrés Duarte Osorio
REFERENCIAS
1. Andrade, F. Ricardo, Liberación de Álvaro Gómez Hurtado. Bogotá, 1989
2. Colombia, una visión prospectiva. Memorias. Pontificia Universidad Javeriana, 1992
3. Marañón, M. Peña, M. Colombia: Historia y Geografía. Bogotá, 1985
4. Montenegro, A. Marañón, M. Historia Americana. Bogotá, 1978
5. Moreno, D. Misael Pastrana Borrero. Neiva, 1997
6. Naranjo, V. Teoría constitucional e Instituciones Políticas. 1994
7. Santacruz, C. Molina, C. Ortiz, D. Ardila, S. Posada, J. McDouall, J. de Taborda, M. Política del campo de la Salud Mental. Bogotá, 2008
8. Uprimmy, L. Teoría del Estado
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