MENTAL HEALTH POLICY IN COLOMBIA: HIGHS AND LOWS

David Alberto Campos Vargas, MD

President Carlos Lleras Restrepo (1966-1970) was the foundational figure for the improvement of mental health conditions in Colombia. One of the greatest Colombian statesmen ever, he led an impeccable presidency from a coalition between liberals and conservatives within the framework designed by Laureano Gómez Castro and Alberto Lleras Camargo at Sitges and Benidorm (the National Front agreements).

The National Front intended, among other aims, to heal the wounds inflicted by partisan violence, which had degenerated into barbarism since the murder of popular leader Jorge Eliécer Gaitán in 1948, but actually much older (e.g. the Thousand Days' War or the numerous civil wars of the 19th century). Although a radical liberal in his youth, President Lleras decorously assumed his commitment to the National Front duties imposed on his term. This was why he allowed co-governance between liberalism and conservatism, as had his predecessors Alberto Lleras Camargo and Guillermo León Valencia (son of the remembered poet and statesman Guillermo Valencia), and as would his successor Misael Pastrana Borrero.

Being a learned man and an economist, Carlos Lleras strived for a "technical" style of leadership, oriented towards economic recovery, social stability and the then-needed social and land reforms. He was perhaps the first politician who was truly concerned with improving the people's mental health conditions by addressing the basic problems underlying underdevelopment at several fronts: a) Stability policy, both by continuing the cease-fire proposed by the "Peaceful President" Guillermo León Valencia, and by securing the parity of public positions and quotas between liberals and conservatives; b) A stable economic expansion, with no jolts, with a controlled inflation and meeting the World Bank's requirements; c) Farm loans for the peasants (still impoverished, recovering from the onslaught of partisan violence and with disadvantaged access to health services; d) Efforts against unemployment (considering the high rate of violence refugees coming from rural areas into the cities); and e) Decrease in the mortality rate.

As he pointed out, the key factor was "Keeping the people in harmony and the cities in balanced strength (...) improving the living conditions of immigrants and encouraging their permanent settlement." This moved him to seek conciliation between liberals and conservatives and work to promote the cause of peasants. He was the first to create clearly defined assistance programs for mothers and infants, as well as family planning services.

Besides, he allowed the emergence of Movements for Communal Action and Peasant Organizing, which his successor Misael Pastrana Borrero (1970-1974) would continue to support. Pastrana appropriated Lleras's rural objectives, created the Rural Fund and enacted policies to promote and support the peasantry.

Pastrana's charisma and humanness embodied the yearning for peace that Colombians felt during the early 1970s. His intentions were clear: "We require a social front to integrate a divided Colombia (...) a fraternal march towards common progress, a nationwide rally against misery, ignorance, disease, unemployment and gloom (...) economic development cannot be divorced from social development and the improvement of the masses as a social group."

Pastrana delineated clearly his plan, called the "Four Strategies." One of them, that of Social Welfare, had indirect beneficial consequences on the mental health of Colombians:

- Increase in life expectancy.

- Incentives against brain drain.

- Inclusion of women in the economy via "the creation of mechanisms to offer equal opportunities for women in social, economic and politic life."

As he himself said during one of his speeches, "We need a renaissance, a re-creation of existence. A happy people is a people called to meet a prosperous future."

The 1974 elections were an interesting match between three children of former presidents: Alfonso López Michelsen (son of Alfonso López Pumarejo), Álvaro Gómez Hurtado (son of Laureano Gómez Castro) and María Eugenia Rojas (daughter of dictator Gustavo Rojas Pinilla). López Michelsen eventually won, and placed his bets on a socialist government inspired by the "progressive" liberal faction: the Liberal Revolutionary Movement.

López's concerns included the precarious conditions of Colombian children (60% undernourishment rate), which moved him to create the National Alimentation and Nutrition Plan. He was convinced that a good mental development required a sufficient protein intake. Via the Law 27 of 1974, he created the Centers for Integral Services to Pre-schoolers. His efforts to build aqueducts and drainage systems were key in the improvement of sanitary conditions for all Colombians.

He also devised a program of Rural Promoters of Health, designed to offer health services for women and infants. His goal was "to lessen the health services gap between urban and rural populations." Indeed, his administration's motto was "To close the gap."

Like Pastrana, López was resolute to increase the capacity of hospitals, create more health services, and multiply the paramedic and auxiliary personnel. He managed to pass the law that transfers the profits from alcoholic beverages and lotteries to the hospitals.

Julio César Turbay Ayala, a liberal party-liner and a friend of López's, served as President since 1978. Seeing that health coverage was still scarce, he supported the creation of Employee Benefit Funds to address Social Security's missing coverage. He continued Lopez's battle against undernourishment of mothers and infants, and shaped a National Policy for Services to Minors.

With a style clearly opposed to his father's, Álvaro Gómez Hurtado proposed a conciliatory approach. From the Senate and the media (the newspapers El Siglo and El Nuevo Siglo and the 24 Horas newscast) he was an advocate for education in Colombia. His motto, “Education towards Labor,” may explain the unusual support the popular class gave to this conservative. His intensive non-formal education programs, aided by radio programs and rural schools, helped a sizable portion of the proletariat to overcome illiteracy and enter elementary education. He also devised educational programs for the minorities (a proposal that was heeded only a decade later) and special educational programs for children with learning disabilities. However, he was suprisingly defeated in the Conservative Party primary elections by a unique pre-candidate, Belisario Betancur Cuartas.

The Liberal Party went divided to the 1982 elections. One one hand, young members of New Liberalism (among them Rodrigo Lara Bonilla, whom Betancur would appoint as Justice Minister) supported lawyer Luis Carlos Galán Sarmiento; on the other hand, the liberal “heavyweights”, fully supported by the then-extant administration, supported ex-president López Michelsen. With his oratory and his innovative style, Betancur Cuartas won.

Despite the continuing mishaps (M-19's assault upon the Justice Palace, escalation of drug terrorism, the Armero catastrophe), Betancur's government seems to have had the best of intentions. He sought integration with several factions of the Liberal Party: ex-president Lleras, supporters of Galán, some dissident supporters of Turbay. He even came close to Gómez Hurtado, who as Presidential Designate and Senator was key in the realization of the policies of his National Education System: a) National Instruction Campaign, which encompassed formal and non-formal education initiatives, b) the creation of Colciencias, Colcultura and Coldeportes; c) the creation of the National University Open and Distance.

Betancur was fond of speaking of “greater opportunities for human self-improvement,” and his skillfully woven discourse (which was once described by poet and statesman Germán Arciniegas as “Social Democrat for the liberals, Democratic Christian for the conservatives”) always emphasized “family and community,” without abandoning the typical Latin American assistentialism, but also with some hints of developmentalism---perhaps influenced by Álvaro Gómez.

Betancur's pacification efforts should not be forgotten. His measures were sometimes merely symbolic (the memorable peace doves painted all throughout Colombia), other times pragmatic (peace talks with guerrilla groups), in ocassions technical (the National Commission for Crime Prevention). Sadly, they ended up not being enough for the degree of chaos and social disintegration then ailing Colombia. The Medellín Cartel murdered his Justice Minister Rodrigo Lara Bonilla, who had managed an unprecedented restructuring of the Ministry of Justice and the National Institute of Forensic Medicine, the signing of the extradition law and an increase in the number of courts, specialized judges and criminal law judges. By the end of Betancur's term, sanitation services had had their coverage expanded from 50% to 70%. His desire to give Colombians access to potable water resonated in engineer Virgilio Barco Vargas, a liberal veteran who defeated Álvaro Gómez in the 1986 elections.

Barco's achievements in health policy include notably the Basic Health For All program, which achieved an expansion from 70% to 80% in hospital bed availability, as well as numerous civil works and new medical equipments. However, community health, maternal/infantile nutrition and health promotion programs were severely restricted because his administration was focused on attaining economic and military alignment with the United States, expressed mainly in the war against drug cartels and in the upcoming economic opening.

Within that tense ambiance, the proposals of Luis Carlos Galán Sarmiento were gaining majoritarian favoritism. As was Lara, Galán was a symbol of integrity and all-out war against drug traffic. He represented a new generation in politics---a self-made outsider with a likable style, halfway between Gaitán and Lleras. His victory was already taken for granted. Pardo Leal's murder had evidently weakened the Unión Patriótica party, and opinion polls bade poor results for Álvaro Gómez Hurtado despite his daring multi-party proposal (the National Salvation Movement, a patchwork collection of old supporters of Laureano Gómez, Catholic liberals, university students, leftists and even some indigenists).

The dream crumbled down with Galan's murder, the final act in a most sanguinary presidential campaign (two other candidates, Carlos Pizarro and Bernardo Jaramillo, had been killed too). The appointment of César Gaviria Trujillo as his successor diminished the campaign's strength, but those stray votes did not suffice for tne National Salvation Movement: amid popular disillusionment, the “Galán-less Galánism” won the presidency in 1990.

Gaviria's administration (1990-1994) was aimed towards what he termed “The Peaceful Revolution.” Its joking name in the media was “The Whirl.” He began by appointing a civilian as Defense Minister---a dexterous maneuver, particularly necessary in coup-prone Latin America; and then he selected a set of young professionals, some of them previously unknown in politics, who were nicknamed the Kindergarten Cabinet. President Gaviria summoned a Constituent Assembly and proclaimed, not without some affectation, “Welcome to the Future.”

The National Constituent Assembly was an undertaking that filled several social factions with illusion. Three representatives were included from the the then-strongest political parties (Horacio Serpa from the Liberal Party, Álvaro Gómez from the Conservative Party, and Antonio Navarro from the M-19, which had abandoned guerrilla warfare a few years earlier). Its final product, the 1991 Constitution, turned out to be an ideological step forward---yet unfortunately a project still to be fully realized. That Constitution states that health is part of all instances of national activity and has a relevant effect on the present and future lives of all Colombians.

The 1991 Constitution clearly affirms a new conception of mental health from a rights perspective, rather than a service one. Article 49 establishes health attention and environmental sanitation as public services, as well as the State's role in guaranteeing access to health promotion, protection and recovery.

During Gaviria's term, pension funds were created, a new Labor Code was signed into law, ethnoeducation and professionalization of Natives were promoted, and women's education was emphasized under the premise that educated women would result in smaller families and healthier children.

However, the Constitution required an overhaul in the national sanitation system. Thus, in 1993 Law 100 was passed. This law, termed General System for Social Security Act, and mostly prepared by Health Minister Juan Luis Londoño de la Cuesta, and then ratified by Labor Minister Luis Fernando Ramírez and President Gaviria, followed along the same lines as the Constitution devised by Gómez Hurtado and the rest of he Constituent Assembly: the welfare of individuals, families and collectives.

Before Law 100 of 1993, sanitation services depended on the Ministry of Health. Now they are independent from the State and are subject to the law of markets, under which they must earn their financial sustainability. This also applies to mental health services.

The principles of this law (equity, solidarity, mandatory status, integral protection, quality, social participation) are yet to be fulfilled, as is the case of many laws in Colombia.

In 1994, former Development Minister Ernesto Samper Pizano was elected with a slight advantage over Andrés Pastrana Arango. As soon as the links between his campaign and the Cali Cartel were made evident, the legitimacy of his mandate was questioned. The accussations against his government escalated up to the resignations of his Vice-president Humberto de la Calle and his Defense Minister Fernando Botero Zea and an impeachment investigation (the 8,000 Process). The power crisis became unmanageable; strikes and popular discontent, as well as the hard criticism from the opposition, made his administration impracticable. Samper hardly managed to stay in power amid a heavily polarized citizenry.

After the murder of Álvaro Gómez Hurtado (still under investigation), the other visible head of the opposition, Andrés Pastrana Arango, won the 1998 elections against Horacio Serpa Uribe, former minister under Samper and also involved in the scandals surrounding the impopular president. A National Policy on Mental Health was implemented in 1998. This milestone in the history of mental health in Colombia was the first time in which the government proposed a planning methodology with clear guidelines and concrete goals (which was an advance if compared with the isolated efforts of previous administrations). It had a goal of developing regional mental health policies, and included European-style measures, such as the creation of associations for persons with mental illnesses and their families.

Then came Law 715 of 2001, which put health promotion and prevention activities within the framework of the Basic Assistance Plan, which was a new tool for allocation of resources. However, Pastrana's focus on the failed peace talks with the FARC guerrillas and the overall instability caused by their (and other groups') large-scale terrorism affected his popularity seriously. Unlike his father, Misael Pastrana Borrero, Andrés Pastrana ended his term with a high disapproval rate: his presidency would be remembered as one of the worst in Colombian history.

In 2002, while Colombia underwent an alarming insecurity situation, where the State was powerless to contain outlaw groups, Álvaro Uribe Vélez emerged as a savior figure. His center-right leanings (despite his Liberal Party affiliation), his “Democratic Security” discourse and his firm aversion to guerrilla groups arrived at the precise moment to gain him massive voter support---54% of the votes gave him an easy victory in the first round of elections, defeating more experienced contenders as Horacio Serpa and Noemí Sanín. His efforts were immediately channeled towards refurbishing and reorganizing the military forces and implementing a confrontational policy against subversives, which ensured his popularity. He established a communitarian state system with fascist undertones and some ingredients from Latin American populism (convergence among development policies, assistentialism and state paternalism), in which the figure of the president stands out for his austerity and closeness to the people via Communitarian Councils to raise sympathies even in remote regions.

His “strongman” image, his achievements in national security and the public perception of having a solid, combative leader, willing, in his own words, to “work, work and work,” determined his rising popularity. He continued the efforts to consolidate the National Policy on Mental Health of 1998, even though it was not among his governmental priorities. He appointed Juan Luis Londoño as Health Minister and began a continuing disassembly of outlaw groups, a task which was trusted to the High Commissioner for Peace, psychiatrist and writer Luis Carlos Restrepo.

Minister Londoño always insisted that “the mental health conditions of Colombians have a significant influence on the economic and social development of the country.” Unfortunately, he was not able to realize his project: while still serving as Health Minister, he died in an aircraft accident.

Luis Carlos Restrepo did have the chance to meet his goals and achieved the disassembly of a sizable portion of the United Self-Defense Forces of Colombia. In an unprecedented event, hundreds of paramilitary troops surrendered their weapons and submitted to the new Justice and Peace Act.

President Uribe, despite his criticized right-wing and openly pro-American positions, secured a place for himself in Latin American politics: he established key military and economic alliances, as well as the support of many nations for the negotiations with subversives. He deftly maneuvered to have the Constitution modified for him to be allowed a second term. His wide citizen support, an immense political infrastructure behind him, and the goal to continue his “Democratic Security” policy of warfare against the guerrillas, he won a landslide re-election in 2006. Uribism was surpassing all expectations: it had reached a 72% domestic approval rate and a righteous statesman image abroad, in spite of Europe's strong criticism of his human rights record.

Once the disassembly of the United Self-Defense Forces was nearly accomplished, Luis Carlos Restrepo faced another hardship: the emergence of new far-right and paramilitary groups, such as the Black Eagles band. Opposition parties (like Polo Democrático Alternativo) disapproved of his work, and Uribe himself gave him increasingly less support. He ended up becoming a figure of no transcendence.

Some members from the Colombian Psychiatric Association (Cecilia de Santacruz, Carlos Iván Molina, Deyanira Ortiz, Sara Ardila, José Posada, Jorge McDouall, María Cristina de Taborda) convened to propose a National Policy on the Field of Mental Health. They pointed out the status of mental health as global capital and warned of the dangers of not having state intervention on the pursuit of mental health (limited growth of global capital, impeded social and living conditions, perpetuation of negative conditions affecting the country).

This proposal views mental health as a transformative force that contributes to solve the national problems (armed conflict, deterioration of social conditions, poverty, suffering, disability, and so on). This means going from an understanding of mental health as assistance of mental illness to one of the possibility of emotional well-being for all Colombians.

The proposal was built on the pillars of development, human rights, social inclusion and the concept of global capital, which encompasses all economic, social, cultural and symbolic wealth. This makes Colombians responsible for spreading a wider view of mental health and its social implications, transcending disease and health facilities. Mental health thus becomes a complex field that involves health, disease, problems, resistance and physical resources, diverse froms of emotional and relational well-being and distress. It is no longer merely about the assistance of psychopathology.

Law 1122 of 2007 had already set a precedent in which all Public Health Plan must include actions aimed towards the promotion of mental health, treatment for the most prevalent disorders and prevention of violence, abuse, drug addiction and suicide. However, the new proposal speficies that “it is possible to lack mental health without suffering from mental illness,” according to which mental health must be perceived as a colective and individual valuable, of symbolic, emotional and relational nature, desirable inasmuch as it contributes to human and social development, generates global (social, cultural, symbolic, economic) capital and makes it possible to acknowledge, guarantee, exercise and restitute citizen rights.

Mental health is thus seen as a transformative force, capable of modifying living conditions and situations by taking actions aimed towards increasing global capital, social and human development and respect for individual, family and community rights. This would result in social achievements such as a) building an egalitarian, inclusive society; b) giving dignity to the life of every Colombian; c) full citizen participation; d) proper use and care of social goods and services; and e) widespread access to the means of production and development. However, in a country that is still polarized by conflictive actors entrenched in violent fanaticism, this utopia remains unworkable.

Our current situation is too far from the ideal: Uribe is preparing for a possible third term, with all his interest focused on continuing the war and establishing a full right-wing state. Citizens have still not internalized their legal rights and duties, and persist in their regressive, infantilized, politically immature lethargy, fostered by Uribe's paternalism. Human rights are not guaranteed, which makes adequate conditions for mental health not secure. Social exclusion still feeds the emergence of mental disorers. Poverty, war, migratino, margination, lack of education, crime and inequity still go on affecting the mental health of Colombians.

Mental patients experience a precarious situation of social vulnerability: they are poorly represented, still stigmatized and largely at the bottom of the economic pyramid. Public opinion still holds them to be violent and unpredictable, leaving them at the mercy of social drift and all its unemployment-related consequences.

Wealth distribution inequality in Colombia is alarming: the rich-poor gap has a huge Gini coefficient of 0.584. A 46% of Colombians live in poverty---half of which live in extreme poverty. A 27.63% of Colombians have their basic needs un met. Uribe's populism barely suffices to meet even a small portion of that population; state help (e.g. Families in Action) is often misallocated. But this is not only Uribe's fault: Pastrana erred, too, in favoring the big economic conglomerates; Samper erred in allowing that many privatizations and in leaving the peasantry helpless; Gaviria erred in opening the economy with no due previous examination; Barco erred in having served as the United States' puppet. The chain goes all the way back to Francisco de Paula Santander, whose loans from English bankers marked the beginning of our bundersome foreign debt.

An added problem is migration. A 20% of the Colombian population migrate, half of them abroad. The most frequent causes are poverty and violence. Colombia has the world's second-largest number of refugees, which is the visible consequence of war and intolerance, linked to the emotional pain of millions. Armed violence costs Colombia the 7.4% of its GDP.

There is another type of violence: besides the atrocities commited by outlaw armies, there is a violence which is less spectacular but just as harmful: the negation of the other, the lack of empathy and solidarity; that violence which leads to homicidal fanaticism and the denial of the other, polarization, insensitivity to needs and suffering, and the loss of the sense of community. That violence keeps us in underdevelopment, ignorance and unhappiness, and feeds from them as well, resulting in the loss of hope. Without hope we cannot be expected to make any progress.

To regain hope and attain mental health, we must work together, as a collective, as a nation, towards the path of peace, human development and welfare: this involves a common effort to increase our global capital and progress. This requires full citizen participation, with efficient community networks, better nutrition and housing, widespread access to education, the reduction, if not the elimination, of insecurity and armed violence and the definitive end of intolerance, indifference and economic disadvantagedness.

This presupposes an understanding of the reciprocal link between mental health conditions and the nation's social, symbolic, cultural and economic capital. This is why beliefs that sustain violence must be changed, family and social interactions must be improved, full citizen inclusion must be supported, and the multiple initiatives aimed towards human development, quality of live and citizen solidarity must be given free expression.

In other words, we need integrality, synergy and joint efforts; diverse interventions in various social intances: all the necessary actions to guarantee permanently and sustainably the rights of the entire population, lessen the psychosocial impact of armed conflict and forced migration, and improve the social welfare and quality of life. As said by the proponents of the new  National Policy on the Field of Mental Health, people need to "feel good where they are, access the services they need, perform the activities they choose, and attain the full realization of their autonomy and dignity."

Tomado de: David Alberto Campos, Translated works

HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGÍA

HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGÍA

David Alberto Campos Vargas, Tratado de Psicopatología

Nadie puede alardear de conocerse si desconoce su historia. Y ninguna disciplina puede darse el lujo de olvidar sus orígenes, su desarrollo, su devenir. Por eso creo pertinente una revisión somera de lo que ha sido la noción de salud y enfermedad mental desde los albores de la Humanidad, pasando por interesantes aportes religiosos, antropológicos y médicos de diversa índole, hasta llegar a la Psicopatología tal como la conocemos en la actualidad.

Como he venido advirtiendo desde la Introducción, nada en Psicopatología (ni en Psicología, ni en Filosofía, ni en ninguna disciplina que aspire a ser comprensiva) puede ser considerado en términos tajantes y absolutos. Por lo tanto, la misma mirada a nuestra Historia debe ser cautelosa y prudente: no podemos tildar de “atrasada” una concepción a la ligera, no podemos ufanarnos de ser dueños de la verdad. Cada época tiene su cosmovisión. Cada autor tiene su forma particular de entender el mundo. Y, a medida que el tiempo pasa, los paradigmas cambian: nada es eterno, las teorías que los humanos nos hacemos del mundo sirven hasta que llegan otras más completas. Algunas veces se derrumban estrepitosamente, como enormes edificios viejos; en otras ocasiones, sus bases pueden ser aprovechadas para mejores construcciones en el provenir.

Debemos acercarnos a nuestro pasado, tal como lo hacemos en psicoterapia, con ese sentimiento de fascinación y curiosidad que permite una mejor comprensión de nuestro pasado (que de alguna manera anuncia nuestro futuro, y explica nuestro presente), con gratitud hacia esos pioneros que intentaron teorizar sobre el psiquismo con los medios que les ofrecía su época (pero sin estancarnos ni caer en dogmatismos estériles), con humildad (a sabiendas de que nuestras palabras, tarde o temprano, también serán borradas por el tiempo…o al menos pasarán a ser otra “curiosidad científica” obsoleta y caduca) y espíritu crítico.

 Insisto: el conocimiento que pretendemos cimentar no puede pretender ser la explicación reinante, y mucho menos la única. Por eso su carácter provisorio, su naturaleza mutable, su carácter remodelable e incluso rebatible. Todo lo que decimos y afirmamos, si realmente pretende ser válido, es potencialmente refutable. Por eso, propongo humildemente una conceptualización de la Historia de la  Psicopatología en estos términos (y a la espera de ulteriores correcciones):

1. En ninguna época ha existido una sola explicación de la conducta humana anómala. Así como cada cerebro es un mundo, y cada ser humano tiene su propia comprensión de los fenómenos, hay una multitud de teorizaciones posibles sobre cada ser del Universo (tantas como humanos existan). Por tanto, si se dice por ejemplo “los Aztecas creían” tal o cual cosa, tal generalización es meramente didáctica, y en modo alguno una aseveración tajante.

2. Parece que ha habido cuatro grandes momentos evolutivos en la Historia de la Psicopatología:

a) En sus inicios, los que teorizaron sobre la enfermedad mental la atribuyeron a agentes externos: para ellos, el problema venía de afuera. En general, creían que el sujeto que manifestaba una conducta enferma era intrínsecamente bueno, y era sujeto pasivo de la enfermedad (llámese demonio, tabú, castigo) causada por un agente externo que poseía y enajenaba al sujeto.

b) Después, el énfasis de la patología recayó en el sujeto. Ahora estaba en el enfermo la semilla de su enfermedad. Para estos teóricos, el problema venía de adentro. En sus posturas más extremas, dicha conceptualización llegó a reducir la totalidad del problema a una predisposición genética (y el enfermo fue visto, y tratado de forma peyorativa, como heredero de una “tara”, como un “degenerado”), a los factores constitucionales (y se creyó que cada ser humano expresaba la enfermedad según su biotipo, o que se podía conocer la personalidad de alguien haciendo uso de la antropometría), descuidando el aspecto relacional (la nurtura, el entorno, las redes contextuales).

c) Posteriormente, se compensó el énfasis exagerado en el individuo pasando a un énfasis en la sociedad. Esta fecunda concepción de la enfermedad permitió a estos teóricos entender la enfermedad mental como una resultante de relaciones alteradas, de sistemas (familias, comunidades) alterados, de patrones de relación y comunicación patógenos, o perpetuadotes o intensificadores de la enfermedad. Su postura más exagerada situó el problema en el contexto, descuidando al individuo; los más radicales llegaron incluso a negar la existencia de la enfermedad mental, afirmando que los diagnósticos eran simples rótulos diseñados por la sociedad para discriminar a los individuos que deseaba recluir o silenciar.

d) Una solución integradora, abarcativa: la puesta en común de los distintos enfoques, las distintas perspectivas. Una Psicopatología ecléctica, compleja, comprensiva, anhelada por Jaspers, vislumbrada por Ey, y en plena construcción.

Haciendo las salvedades anteriores, pasemos al repaso cronológico de lo que ha sido la Psicopatología. Las primeras explicaciones, aunque en la actualidad puedan parecer absurdas y ridículas, tuvieron utilidad en su momento. Se puede argumentar hoy contra ellas desde distintos ángulos, se les puede tildar de sesgadas y prejuiciosas,  pero se constituyeron en el primer intento, los rudimentos de lo que después vendría a ser la Psicopatología.

El concepto del insano mental como “poseído” surgió en esos tiempos primigenios, en los que se concibió la conducta en términos mágico-arcaicos. En esta línea mágica de pensamiento se asumía, a priori, que el enfermo era presa de un ente espiritual, usualmente maligno: un ente ajeno al sujeto, pero capaz de influenciarlo.

Se entendía la conducta en términos de resultado de una esencia espiritual, un alma desligada del cuerpo a nivel estructural (de hecho, no se conocía la relación entre sistema nervioso y psiquismo, tal como la conocemos hoy en día); asimismo, se entendía la curación en los mismos términos (es decir, según la noción de un espiritualismo absoluto): la enfermedad mental no existía como trastorno somatopsíquico, no existía como manifestación de una alteración neurofisiológica, sino como posesión. El demonio (no entendido desde una óptica judeo-cristiana, sino desde una mirada más antigua aún: como espíritu independiente, ajeno al sujeto, benigno o maligno, que “entraba” en el cuerpo del sujeto y doblegaba su alma “verdadera”) doblegaba la voluntad del enfermo y lo hacía actuar de manera peculiar.  Así, el enfermo mental de esas épocas era el “enajenado”, una especie de marioneta de un demonio (o varios demonios) que lo invadía(n) y tomaba(n) prisionero. Y la cura consistía en la expulsión de ése (o ésos) demonio(s).

En esta línea de pensamiento se ubicó la civilización sumeria, que se asentó en Mesopotamia unos cuatro mil años antes de la era Cristiana. De dicha civilización se conservan documentos médicos en tablillas grabadas mediante escritura cuneiforme. En ellos, el pensamiento mágico-animista y la concepción sobrenatural de la enfermedad son evidentes: la insania era considerada por los sumerios un castigo impuesto por diferentes demonios tras la ruptura de algún tabú. Lo que debía hacer el médico era identificar cuál de los aproximadamente 6000 posibles demonios era el causante del problema.

Los sumerios llamaron a la enfermedad shêrtu. Es de notar que esta palabra asiria significa también pecado, impureza moral, ira divina y castigo. Los sacerdotes de Assipu eran los que se ocupaban de las enfermedades internas, bajo una óptica sesgadamente religiosa y mágica.

En el antiguo Egipto se señaló la importancia de ambientes estimulantes o de actividades recreativas como la pintura o el baile para el tratamiento de determinados trastornos del comportamiento. Asimismo (papiro Edwin Smith) se afirmó que el cerebro era el asiento de la mente y se hizo ya una clasificación de las enfermedades mentales (algunas de las cuales están mencionadas en el papiro Ebers). Por desgracia ese conocimiento de avanzada fue progresivamente suplantado por creencias mágicas y casi completamente olvidado.

Entre los Aztecas existió también una explicación mágico-religiosa de la enfermedad mental: ellos creían que Tlazoltéotl, la madre tierra, era diosa de la fecundidad, de la enfermedad y de los trastornos mentales…cuando esa diosa se adueñaba del enfermo, le provocaba convulsiones y locura.

En la antigua Grecia la explicación demonológica, que aún era fuerte (para muchos, la locura seguía siendo el resultado de la posesión por espíritus malignos, que dominaban al sujeto y le hacían actuar de forma inexplicable o contraria con su manera de ser habitual…y la función de los sanadores era justamente la de sacar ese o ésos demonios del enfermo), coexistía con  otra perspectiva de la enfermedad mental, en la que el sujeto ya no era invadido por demonios, sino que era privado de su razón. ¿Quién producía esto? La cólera de los dioses (que “castigaban” así a hombres y mujeres).

La noción de “insania” como castigo, que es heredera también del pensamiento mágico y del espiritualismo a ultranza, aunque ya existía en muchos otros pueblos de la Antigüedad, apareció así en el pensamiento de Occidente con fuerza. La noción de enfermedad mental como castigo divino se difundió o se fortaleció a nivel de constructo cultural. Llama la atención, dentro de ésta perspectiva, que ya no se ve al enfermo como un poseído por entes ajenos a él, sino que se sitúa el trastorno en su propia psique: no se recurre a demonios, a otras almas invadiéndolo, sino que es su propia alma la alterada. Ahora bien, de todas maneras se sitúa el problema afuera: es un ente externo (un dios, en este caso) el que induce el trastorno en el alma del enfermo.

Un griego, Hipócrates, marcó un hito al afirmar que los trastornos mentales se debían a causas y procesos naturales al igual que las enfermedades físicas: con ello, daba a entender que las enfermedades mentales estaban sujetas a leyes naturales, y el médico debía descubrirlas.

Se dio así la primera gran revolución de la comprensión psicopatológica. La teoría de los cuatro humores del inmortal médico de Cos señaló la relación entre el comportamiento de una persona y su situación orgánica. La enfermedad mental pudo ser entendida entonces, como alguna vez en el Antiguo Egipto, como una manifestación del desequilibrio somático, y no como consecuencia de una posesión demoniaca o un castigo divino.

En sus obras, Hipócrates de Cos realizó descripciones de cuadros de epilepsia,  manía, paranoia, delirium, fobias e histeria. Otro griego, el filósofo Platón, subrayó la importancia de la entrevista clínica como herramienta diagnóstica y, en muchos casos, terapéutica. El desarrollo del teatro, en especial de la tragedia griega, permitió explorar la experiencia de la catarsis, y la escuela sofista llegó a diseñar un método de tratamiento de la melancolía basado en el relato de las vivencias del paciente a un terapeuta.

Algunos médicos romanos se adhirieron a esta nueva cosmovisión de la enfermedad como proceso natural, alejado del paradigma mágico o teológico. Celso, por ejemplo, que propuso (al modo de los egipcios), actividades lúdicas (música, pintura) para el tratamiento de determinados desórdenes mentales ("insania") y desarrolló una clasificación de las enfermedades en tópicas o locales y sistémicas o generales. Dentro de las generales, Celso distinguió un subgrupo de enfermedades mentales, pudiendo estas ser febriles (“delirios”) y no febriles (“locura”).

Galeno, por su parte, localizó la razón en el cerebro y sus estudios de las lesiones cerebrales le llevaron a postular que el daño provocado en un lado del encéfalo se correspondía con alteraciones en las extremidades del lado opuesto. Según Galeno, las causas de la locura podían estar en el organismo (daño cerebral).^[ Galeno retomó la teoría de Hipócrates de los humores.

Por desgracia, el modelo de Hipócrates y Galeno, aunque ganó su espacio entre los médicos y algunos pensadores, no pudo competir con la creencia popular, mucho más difundida, de la insania debida a la posesión o debida al castigo divino.

La concepción demonológica de la enfermedad mental perduró en la Edad Media. Algunos sostuvieron que la enfermedad mental era maligna en tanto que era una acción contra el ser que simbolizaba la bondad y belleza infinitas. Dicho ser representaba fielmente el mismo que había descrito, muchos siglos antes, Platón; ahora era el Dios de Agustín de Hipona. La locura era un atentado, una injuria contra lo que se creía era la creación de ese Dios (el ser humano) provocada por Satanás (el ser que era la antípoda misma de Dios, representante del Mal absoluto). La enfermedad mental era una especie de burla dirigida hacia Dios por Satanás, que gozaba trastornándole sus criaturas.

Desde la anterior perspectiva, como la causa de la enfermedad no era atribuible al individuo, sino que era causa de una transgresión a la voluntad del individuo (concebido como “naturalmente bueno” en tanto criatura de Dios) por las malas artes de Satanás (el “demonio de demonios”, el más poderoso de ellos), el enfermo mental era alguien que inspiraba compasión y que venía siendo el “terreno de juego” (otro más) de esa lucha épica entre el Bien y el Mal, entre Dios y Satanás.

Y, en la medida en que el enfermo mental era el escenario de esa lucha y sólo las autoridades religiosas estaban legitimadas para luchar contra el mal, estos pacientes fueron puestos bajo el control de la Iglesia. Los hospicios de los enfermos mentales fueron supervisados por religiosos.

Alberto Magno y Tomás de Aquino, adelantándose a su época, sostuvieron una postura organicista de los trastornos mentales. ¿El motivo? Ambos eran pensadores de fuertes convicciones religiosas, y ambos eran parte del clero (de hecho, fueron posteriormente canonizados por la Iglesia Católica). La Iglesia postulaba el origen divino del alma (diseñada “a imagen y semejanza de Dios”) y su naturaleza incorpórea, sobrenatural, eterna. Así, era “imposible” que el alma enfermara: la insania debía ser una enfermedad somática, corporal (ya que el cuerpo, que sí era defectuoso y terrenal, perecedero y falible, sí podía trastornarse). Tomás de Aquino es enfático al achacar la enfermedad mental (aegritudo animalis) a algún trastorno del cuerpo susceptible de ser tratado. También retoma de ^[]Agustín de Hipona la importancia de la introspección como fuente de autoconocimiento.

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En el mundo árabe, en el año 792 de la Era Cristiana ocurrió la creación de la primera institución estatal de acogida para enfermos mentales, en Bagdad: la Dayr Hizquil ("casa para locos"), durante la dinastía Omeya. Se crearon otros asilos para enfermos mentales en El Cairo (873), Damasco (800), Alepo (1270) y Granada (1365). La incipiente Psicopatología de la época se enriqueció con consideraciones sociales y jurídicas, a propósito de la necesidad de tutela de los enfermos mentales. Además, la relectura del Derecho Romano abrió la perspectiva de la inimputabilidad para algunos de estos enfermos.

Entre los médicos del Islam medieval, Avicena mencionó en su Canon de medicina algunas enfermedades mentales y desarrolló un intento de correlación de las mismas con algunas alteraciones orgánicas. Rhazes realizó una clasificación de las enfermedades mentales y señaló la importancia del terapeuta como alguien cuyo oficio era señalarle a su cliente sus defectos y dificultades, para que el cliente los superara. Maimónides señaló en su obra algunos aspectos de higiene mental. En esta perspectiva de la enfermedad mental, la falla de lo orgánico fue el origen de la insania. Ahora bien, las causas propuestas de dicha alteración del cuerpo fueron varias: pasiones muy intensas, “desequilibrantes”;  intoxicaciones, enfermedades, y cómo no, desequilibrio humoral (herencia de la obra de Hipócrates y Galeno). Se usó la musicoterapia como tratamiento. Hay que señalar el carácter tolerante y benévolo de la relación de la relación de los musulmanes con sus enfermos mentales; no en vano el mismo Mahoma abogó por usar “un lenguaje dulce y honesto” con ellos, a los que llamó también “seres amados por Alá”.

En la Europa cristiana de la alta Edad Media persistió la concepción demonológica y mágica de la enfermedad mental, pese a los aportes de Alberto Magno y Tomás de Aquino. El entendimiento de la enfermedad mental fue aún muy restringido, en buena medida limitado a la óptica religiosa: la enfermedad siguió siendo, para la mayoría de la gente (y de los propios médicos y académicos) consecuencia de la “corrupción”, punición secundaria a la transgresión de una ley divina (transgresión hecha por el paciente mismo, o por sus antepasados, en el caso de supuestas maldiciones “heredadas”). La demonología, heredada de la Antigüedad, se combinó con el concepto de herejía. La enfermedad mental fue vista como un estigma divino y social; el enfermo mental suscitó miedo entre las comunidades (pues era un castigado de Dios) y fue exiliado, apartado (en ocasiones se hicieron grupos de enfermos mentales enviados en barcos sin rumbo fijo, los “estultifera navis”, destinados a perderse en el océano). En este panorama de énfasis en lo religioso, la labor diagnóstica y terapéutica fue eminentemente mágica, o sincrética cuando más (en este caso, con farmacopea combinada con exorcismos, conjuros, inmersiones, oraciones y rituales.

En este ambiente enrarecido, en el que se mezclaron alquimia, ciencias naturales, animismo y demonología, hizo carrera la noción de la enfermedad mental producto de la brujería, y no es de extrañar que se dieran grandes psicosis de masas y, a su vez, persecuciones de todo tipo hacia todo el que se mostrara “hereje”, “infiel” o disidente de las instituciones de poder de esa época (la monarquía y el clero). Muchos enfermos mentales terminaron en la hoguera. Sin embargo, existieron unas pocas voces lúcidas, que proclamaron tratamientos más razonables: por ejemplo, Pietro D’Abano postuló que el tratamiento de los enfermos mentales debía hacerse haciendo uso de la sugestión, y que por ello necesitaba de la “confianza absoluta” del paciente en el médico.

Durante el Renacimiento, se fusionaron elementos de la tradición greco-latina con la tradición judeo-cristiana imperante. Los estudios anatómicos (Andrea Vesalio, Leonardo da Vinci) acercaron de nuevo el estudio de la enfermedad a las ciencias naturales; de hecho, la unión entre Medicina y Cirugía se gestó ahí. Aunque imperó todavía la concepción religiosa, surgieron voces de aliento hacia una comprensión menos religiosa de los trastornos mentales: Paracelso retomó la noción de que el asiento de los trastornos mentales era la disfunción del cerebro (dividiendo los casos en hereditarios o no) y difundió el uso de fármacos y de la catarsis para el manejo de la enfermedad mental; Weyer arguyó que buena parte de los procesados por brujería eran en realidad enfermos de melancolía, e insistió en que a los enfermos mentales no se les debía destinar a la hoguera, sino a los hospicios, donde debían recibir un tratamiento científico; Luis Vives (uno de los artífices de la Psicología Moderna) insistió en des-satanizar la enfermedad mental, insistiendo en que las causas de la misma eran o bien defectos congénitos o bien traumas psíquicos (“desgracias”), y en la necesidad de un tratamiento hospitalario amable, en el que la gentileza de los terapeutas se acompañara también de actividades lúdicas y trabajo en el campo para los enfermos.

En el siglo XVII el trabajo de anatomistas y fisiólogos continuó enriqueciendo el entendimiento de las enfermedades mentales: los trabajos de Willis en neuroanatomía y neuropatología permitió obtener una mayor claridad de los correlatos cerebrales de los trastornos psíquicos (noción ya propuesta por varios pensadores antaño); Felix Platter clasificó los enfermos mentales y las Universidades fueron rompiendo el monopolio que ejercía la Iglesia en cuando al estudio de las enfermedades. Por esta época se crearon las primeras Academias de Ciencias.

Durante el siglo XVIII, llamado con buen tino “Siglo de las Luces”, ganaron terreno las concepciones organicistas de la enfermedad mental, y se empezaron a hacer planteamientos anatomopatológicos más cercanos a las nociones actuales. Dicho planteamiento anatomopatológico de la enfermedad mental lanzó a los estudiosos a la búsqueda de localización de cada trastorno, búsqueda alimentada por la ilusión de que en la medida en que se fueran descubriendo los centros específicos de cada función mental y las lesiones específicas causantes de cada alteración mental, se tendría un acercamiento más certero (diagnóstico y terapéutico) a las enfermedades psíquicas. Esta concepción de la enfermedad, aún cuando no fue del todo ajena a la verdad, también promovió errores teóricos gruesos, como la Frenología y el localizacionismo reduccionista posterior.

El mismo siglo vio nacer la Enciclopedia, un megaproyecto filosófico y científico, en el que los fenómenos de la naturaleza humana (incluido, obviamente, el psiquismo) fueron vistos a la luz de la razón y el naturalismo científico (librándose de los prejuicios y supuestos religiosos y mágico-arcaicos). Asimismo, pensadores de gran envergadura (Kant, Lessing, Goethe, Voltaire, Rousseau, Diderot, Hume, Locke, D’Alambert), con sus trabajos sobre la conciencia, la percepción y otras funciones psíquicas, abrieron un camino fecundo que llega aún a nuestros días, y del que se nutren disciplinas como la Filosofía, la Psicología, la Epistemología y las Neurociencias. J. Reil acuñó el término Psiquiatría para el estudio y tratamiento médico de las enfermedades mentales, y Sthael insistió en la necesidad de entender la psicogénesis de la enfermedad mental, que él mismo definió como “disturbio de las pasiones (emociones)”.

Dentro de este marco de caracterización de las enfermedades mentales como producto de la lesión cerebral sobresale la figura de Philippe Pinel, llamado el padre de la Psiquiatría Moderna, quien no sólo fue un defensor de la concepción neuro-fisiológica de los trastornos psíquicos, sino el líder de una reforma hospitalaria a gran escala. Asimismo Whytt, quien sostuvo que las enfermedades mentales, como dependían de alteraciones del sistema nervioso, deberían llamarse enfermedades nerviosas. Cullen, en la misma línea (entendiendo la enfermedad mental como manifestación de patología del sistema nervioso) acuña el término neurosis (“enfermedad de los nervios”).

Pero los enfoques organicistas de la enfermedad mental tuvieron que seguir conviviendo con planteamientos moralistas, incluso hasta bien entrado el siglo XIX. Se creyó por un tiempo que las causas inmediatas de la insania eran de origen orgánico, pero las causas lejanas incluían antecedentes biográficos (“pasiones del alma”), antecedentes sociales (“vicios”, “malas compañías”, “miseria”), ambientales (humedad, frío , calor)…estas “causas morales remotas” fueron el fundamento de lo que se llamó en esa época el “tratamiento moral”, impartido en los hospicios de ese entonces.

Ya en el siglo XIX, el psiquismo fue considerado definitivamente una función cerebral. Grandes clínicos, como Foville y Movel, no dudan en concebir la insania como manifestación mórbida de una lesión del encéfalo. Sin embargo, y tal vez a consecuencia de la noción de “causa moral remota” (noción que, a su vez, deriva de la noción de enfermedad mental como estigma moral del Medioevo) se hizo hincapié en la heredabilidad de los trastornos psíquicos, en la “degeneración” como origen de las patologías psíquicas: los individuos “signados” hereditariamente están afectados invariablemente en el desarrollo normal de su sistema nervioso. Uno de los extremos de dicha teoría es el representado por Charles Fèrè, quien planteó la teoría de la “familia neuropática” que marca los trastornos psíquicos, sensoriales y motores del sistema nervioso en un solo grupo indisoluble unido por las leyes de la herencia; esta hipótesis de la familia neuropática asumía además que cada alteración podía manifestarse en un modo diferente en los distintos miembros de una misma progenie o incluso presentar cambios en un mismo individuo a lo largo del tiempo

Los aportes de neuropsiquiatras como Maudsley y Jackson ahondaron en la comprensión del sustrato neurológico de las enfermedades mentales; Wernicke, Griesinger y Broca hallaron evidencia clínica demostrable de síntomas psíquicos deficitarios secundarios a lesiones cerebrales específicas; Ribot inició el estudio moderno de la memoria y creó la Escuela Psicopatológica Francesa. Los contactos, cada vez más estrechos, entre la medicina, la fisiología, la biología evolucionista y la neuropatología abonaron el terreno para el surgimiento, dentro de las ciencias naturales, de la ciencia psicológica. Wilhelm Wundt fue el protagonista de este surgimiento de la Psicología como ciencia independiente de la Filosofía. Wundt sostuvo que la Psicología podía ser considerada como ciencia experimental en tanto estudiaba actividades tales como la sensación o la percepción, y creó el primer laboratorio de psicología experimental.

Pero Wundt y sus seguidores fueron, sobretodo, estudiosos de las funciones cognitivas y de la actividad psíquica consciente. El Psicoanálisis permitió un nuevo entendimiento de la enfermedad mental. Los estudios de Herbart y Hemholtz sobre fenómenos psíquicos no conscientes, la obra de Charcot a propósito de las neurosis histéricas y el aporte de Brentano, Nietzsche y Schopenhauer desde la Filosofía, habían abierto el camino de comprensión del Inconsciente. De hecho, Franz Brentano fue maestro de Sigmund Freud, el creador del Psicoanálisis. Desde Freud, el término “Neurosis” cambió de significación: pasó a ser una entidad claramente definida, con un tratamiento también definido. Otro logro de Freud es que demostró que el aparato psíquico revela una vertiente inédita de un sujeto que escapa de los dominios del conocimiento: promovió una visión de la clínica psiquiátrica más allá de los límites de lo fenoménico, que toma todo su valor de la particularidad que pone al sujeto bajo el dominio de su condición y de su posición con respecto a los deseos y conflictos inconscientes.

A principios del siglo XX, con Karl Jaspers, se introdujo una diferencia radical en la concepción psicopatológica. En su Psicopatología General, un intento monumental de síntesis entre Fenomenología, Existencialismo y Psicología, Jaspers separó la Psicopatología de la Psiquiatría al postular el carácter abarcativo y comprensivo de la Psicopatología en oposición del carácter empírico y explicativo de la psiquiatría como práctica. Otro punto que Jaspers trabajó, y que se constituye como un problema fundamental de la Psicopatología, es el concepto de lo anormal y lo normal. Jaspers advirtió sobre la enorme dificultad de introducir una supuesta normalidad a partir de la Psicopatología, puesto que el estudio de lo normal es terreno de la Psicología en tanto que la elaboración psicopatológica justamente pone en juego los problemas de la distinción de lo normal y lo patológico. Jaspers también señaló el peligro de señalar de patológico lo que simplemente se aparta del promedio, al igual que Schneider, su discípulo.

Con su premisa: "sin conceptos de normal y patológico el pensamiento y la actividad del médico resultan incomprensibles ", Canguilheim señaló nuevamente la dificultad de precisar los conceptos de normalidad y salud. Estableció asimismo que  lo normal no surge de ninguna aprehensión del término medio o equilibrio concebido en el organismo, sino que surge como un término equívoco y como concepto, y remite a un estatuto valorativo desprendido de toda referencia biológica. Canguilheim estableció que lo normal, desde la psicopatología, se constituye como una especie de pleonasmo necesario o meta implícita de las ideologías que son extensiones presuntuosas (hiperbólicas) de un modelo de cientificidad que hace existir esa norma.

En la actualidad, los aportes a la Psicopatología son tan diversos como fascinantes. Las nuevas tecnologías permiten conocer el cerebro humano más allá de lo simplemente anatómico; las ciencias cognitivas (Tulving) y la cibernética (Von Foerster) han ampliado el entendimiento de mente y psiquismo; la Teoría Sistémica (Maturana, Varela, Bateson) y algunos psicoanalistas (Bion, Kohut, Bowlby, Stern) han rescatado los aspectos relacionales y de interacción en la construcción de lo que llamamos psique; la Filosofía de la Mente y la Fenomenología siguen produciendo fecundos aportes a la comprensión de la salud y la enfermedad mental. El trabajo está haciéndose, lejos, muy lejos aún, de darse por concluido.