HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGÍA

HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGÍA

David Alberto Campos Vargas, Tratado de Psicopatología

Nadie puede alardear de conocerse si desconoce su historia. Y ninguna disciplina puede darse el lujo de olvidar sus orígenes, su desarrollo, su devenir. Por eso creo pertinente una revisión somera de lo que ha sido la noción de salud y enfermedad mental desde los albores de la Humanidad, pasando por interesantes aportes religiosos, antropológicos y médicos de diversa índole, hasta llegar a la Psicopatología tal como la conocemos en la actualidad.

Como he venido advirtiendo desde la Introducción, nada en Psicopatología (ni en Psicología, ni en Filosofía, ni en ninguna disciplina que aspire a ser comprensiva) puede ser considerado en términos tajantes y absolutos. Por lo tanto, la misma mirada a nuestra Historia debe ser cautelosa y prudente: no podemos tildar de “atrasada” una concepción a la ligera, no podemos ufanarnos de ser dueños de la verdad. Cada época tiene su cosmovisión. Cada autor tiene su forma particular de entender el mundo. Y, a medida que el tiempo pasa, los paradigmas cambian: nada es eterno, las teorías que los humanos nos hacemos del mundo sirven hasta que llegan otras más completas. Algunas veces se derrumban estrepitosamente, como enormes edificios viejos; en otras ocasiones, sus bases pueden ser aprovechadas para mejores construcciones en el provenir.

Debemos acercarnos a nuestro pasado, tal como lo hacemos en psicoterapia, con ese sentimiento de fascinación y curiosidad que permite una mejor comprensión de nuestro pasado (que de alguna manera anuncia nuestro futuro, y explica nuestro presente), con gratitud hacia esos pioneros que intentaron teorizar sobre el psiquismo con los medios que les ofrecía su época (pero sin estancarnos ni caer en dogmatismos estériles), con humildad (a sabiendas de que nuestras palabras, tarde o temprano, también serán borradas por el tiempo…o al menos pasarán a ser otra “curiosidad científica” obsoleta y caduca) y espíritu crítico.

 Insisto: el conocimiento que pretendemos cimentar no puede pretender ser la explicación reinante, y mucho menos la única. Por eso su carácter provisorio, su naturaleza mutable, su carácter remodelable e incluso rebatible. Todo lo que decimos y afirmamos, si realmente pretende ser válido, es potencialmente refutable. Por eso, propongo humildemente una conceptualización de la Historia de la  Psicopatología en estos términos (y a la espera de ulteriores correcciones):

1. En ninguna época ha existido una sola explicación de la conducta humana anómala. Así como cada cerebro es un mundo, y cada ser humano tiene su propia comprensión de los fenómenos, hay una multitud de teorizaciones posibles sobre cada ser del Universo (tantas como humanos existan). Por tanto, si se dice por ejemplo “los Aztecas creían” tal o cual cosa, tal generalización es meramente didáctica, y en modo alguno una aseveración tajante.

2. Parece que ha habido cuatro grandes momentos evolutivos en la Historia de la Psicopatología:

a) En sus inicios, los que teorizaron sobre la enfermedad mental la atribuyeron a agentes externos: para ellos, el problema venía de afuera. En general, creían que el sujeto que manifestaba una conducta enferma era intrínsecamente bueno, y era sujeto pasivo de la enfermedad (llámese demonio, tabú, castigo) causada por un agente externo que poseía y enajenaba al sujeto.

b) Después, el énfasis de la patología recayó en el sujeto. Ahora estaba en el enfermo la semilla de su enfermedad. Para estos teóricos, el problema venía de adentro. En sus posturas más extremas, dicha conceptualización llegó a reducir la totalidad del problema a una predisposición genética (y el enfermo fue visto, y tratado de forma peyorativa, como heredero de una “tara”, como un “degenerado”), a los factores constitucionales (y se creyó que cada ser humano expresaba la enfermedad según su biotipo, o que se podía conocer la personalidad de alguien haciendo uso de la antropometría), descuidando el aspecto relacional (la nurtura, el entorno, las redes contextuales).

c) Posteriormente, se compensó el énfasis exagerado en el individuo pasando a un énfasis en la sociedad. Esta fecunda concepción de la enfermedad permitió a estos teóricos entender la enfermedad mental como una resultante de relaciones alteradas, de sistemas (familias, comunidades) alterados, de patrones de relación y comunicación patógenos, o perpetuadotes o intensificadores de la enfermedad. Su postura más exagerada situó el problema en el contexto, descuidando al individuo; los más radicales llegaron incluso a negar la existencia de la enfermedad mental, afirmando que los diagnósticos eran simples rótulos diseñados por la sociedad para discriminar a los individuos que deseaba recluir o silenciar.

d) Una solución integradora, abarcativa: la puesta en común de los distintos enfoques, las distintas perspectivas. Una Psicopatología ecléctica, compleja, comprensiva, anhelada por Jaspers, vislumbrada por Ey, y en plena construcción.

Haciendo las salvedades anteriores, pasemos al repaso cronológico de lo que ha sido la Psicopatología. Las primeras explicaciones, aunque en la actualidad puedan parecer absurdas y ridículas, tuvieron utilidad en su momento. Se puede argumentar hoy contra ellas desde distintos ángulos, se les puede tildar de sesgadas y prejuiciosas,  pero se constituyeron en el primer intento, los rudimentos de lo que después vendría a ser la Psicopatología.

El concepto del insano mental como “poseído” surgió en esos tiempos primigenios, en los que se concibió la conducta en términos mágico-arcaicos. En esta línea mágica de pensamiento se asumía, a priori, que el enfermo era presa de un ente espiritual, usualmente maligno: un ente ajeno al sujeto, pero capaz de influenciarlo.

Se entendía la conducta en términos de resultado de una esencia espiritual, un alma desligada del cuerpo a nivel estructural (de hecho, no se conocía la relación entre sistema nervioso y psiquismo, tal como la conocemos hoy en día); asimismo, se entendía la curación en los mismos términos (es decir, según la noción de un espiritualismo absoluto): la enfermedad mental no existía como trastorno somatopsíquico, no existía como manifestación de una alteración neurofisiológica, sino como posesión. El demonio (no entendido desde una óptica judeo-cristiana, sino desde una mirada más antigua aún: como espíritu independiente, ajeno al sujeto, benigno o maligno, que “entraba” en el cuerpo del sujeto y doblegaba su alma “verdadera”) doblegaba la voluntad del enfermo y lo hacía actuar de manera peculiar.  Así, el enfermo mental de esas épocas era el “enajenado”, una especie de marioneta de un demonio (o varios demonios) que lo invadía(n) y tomaba(n) prisionero. Y la cura consistía en la expulsión de ése (o ésos) demonio(s).

En esta línea de pensamiento se ubicó la civilización sumeria, que se asentó en Mesopotamia unos cuatro mil años antes de la era Cristiana. De dicha civilización se conservan documentos médicos en tablillas grabadas mediante escritura cuneiforme. En ellos, el pensamiento mágico-animista y la concepción sobrenatural de la enfermedad son evidentes: la insania era considerada por los sumerios un castigo impuesto por diferentes demonios tras la ruptura de algún tabú. Lo que debía hacer el médico era identificar cuál de los aproximadamente 6000 posibles demonios era el causante del problema.

Los sumerios llamaron a la enfermedad shêrtu. Es de notar que esta palabra asiria significa también pecado, impureza moral, ira divina y castigo. Los sacerdotes de Assipu eran los que se ocupaban de las enfermedades internas, bajo una óptica sesgadamente religiosa y mágica.

En el antiguo Egipto se señaló la importancia de ambientes estimulantes o de actividades recreativas como la pintura o el baile para el tratamiento de determinados trastornos del comportamiento. Asimismo (papiro Edwin Smith) se afirmó que el cerebro era el asiento de la mente y se hizo ya una clasificación de las enfermedades mentales (algunas de las cuales están mencionadas en el papiro Ebers). Por desgracia ese conocimiento de avanzada fue progresivamente suplantado por creencias mágicas y casi completamente olvidado.

Entre los Aztecas existió también una explicación mágico-religiosa de la enfermedad mental: ellos creían que Tlazoltéotl, la madre tierra, era diosa de la fecundidad, de la enfermedad y de los trastornos mentales…cuando esa diosa se adueñaba del enfermo, le provocaba convulsiones y locura.

En la antigua Grecia la explicación demonológica, que aún era fuerte (para muchos, la locura seguía siendo el resultado de la posesión por espíritus malignos, que dominaban al sujeto y le hacían actuar de forma inexplicable o contraria con su manera de ser habitual…y la función de los sanadores era justamente la de sacar ese o ésos demonios del enfermo), coexistía con  otra perspectiva de la enfermedad mental, en la que el sujeto ya no era invadido por demonios, sino que era privado de su razón. ¿Quién producía esto? La cólera de los dioses (que “castigaban” así a hombres y mujeres).

La noción de “insania” como castigo, que es heredera también del pensamiento mágico y del espiritualismo a ultranza, aunque ya existía en muchos otros pueblos de la Antigüedad, apareció así en el pensamiento de Occidente con fuerza. La noción de enfermedad mental como castigo divino se difundió o se fortaleció a nivel de constructo cultural. Llama la atención, dentro de ésta perspectiva, que ya no se ve al enfermo como un poseído por entes ajenos a él, sino que se sitúa el trastorno en su propia psique: no se recurre a demonios, a otras almas invadiéndolo, sino que es su propia alma la alterada. Ahora bien, de todas maneras se sitúa el problema afuera: es un ente externo (un dios, en este caso) el que induce el trastorno en el alma del enfermo.

Un griego, Hipócrates, marcó un hito al afirmar que los trastornos mentales se debían a causas y procesos naturales al igual que las enfermedades físicas: con ello, daba a entender que las enfermedades mentales estaban sujetas a leyes naturales, y el médico debía descubrirlas.

Se dio así la primera gran revolución de la comprensión psicopatológica. La teoría de los cuatro humores del inmortal médico de Cos señaló la relación entre el comportamiento de una persona y su situación orgánica. La enfermedad mental pudo ser entendida entonces, como alguna vez en el Antiguo Egipto, como una manifestación del desequilibrio somático, y no como consecuencia de una posesión demoniaca o un castigo divino.

En sus obras, Hipócrates de Cos realizó descripciones de cuadros de epilepsia,  manía, paranoia, delirium, fobias e histeria. Otro griego, el filósofo Platón, subrayó la importancia de la entrevista clínica como herramienta diagnóstica y, en muchos casos, terapéutica. El desarrollo del teatro, en especial de la tragedia griega, permitió explorar la experiencia de la catarsis, y la escuela sofista llegó a diseñar un método de tratamiento de la melancolía basado en el relato de las vivencias del paciente a un terapeuta.

Algunos médicos romanos se adhirieron a esta nueva cosmovisión de la enfermedad como proceso natural, alejado del paradigma mágico o teológico. Celso, por ejemplo, que propuso (al modo de los egipcios), actividades lúdicas (música, pintura) para el tratamiento de determinados desórdenes mentales ("insania") y desarrolló una clasificación de las enfermedades en tópicas o locales y sistémicas o generales. Dentro de las generales, Celso distinguió un subgrupo de enfermedades mentales, pudiendo estas ser febriles (“delirios”) y no febriles (“locura”).

Galeno, por su parte, localizó la razón en el cerebro y sus estudios de las lesiones cerebrales le llevaron a postular que el daño provocado en un lado del encéfalo se correspondía con alteraciones en las extremidades del lado opuesto. Según Galeno, las causas de la locura podían estar en el organismo (daño cerebral).^[ Galeno retomó la teoría de Hipócrates de los humores.

Por desgracia, el modelo de Hipócrates y Galeno, aunque ganó su espacio entre los médicos y algunos pensadores, no pudo competir con la creencia popular, mucho más difundida, de la insania debida a la posesión o debida al castigo divino.

La concepción demonológica de la enfermedad mental perduró en la Edad Media. Algunos sostuvieron que la enfermedad mental era maligna en tanto que era una acción contra el ser que simbolizaba la bondad y belleza infinitas. Dicho ser representaba fielmente el mismo que había descrito, muchos siglos antes, Platón; ahora era el Dios de Agustín de Hipona. La locura era un atentado, una injuria contra lo que se creía era la creación de ese Dios (el ser humano) provocada por Satanás (el ser que era la antípoda misma de Dios, representante del Mal absoluto). La enfermedad mental era una especie de burla dirigida hacia Dios por Satanás, que gozaba trastornándole sus criaturas.

Desde la anterior perspectiva, como la causa de la enfermedad no era atribuible al individuo, sino que era causa de una transgresión a la voluntad del individuo (concebido como “naturalmente bueno” en tanto criatura de Dios) por las malas artes de Satanás (el “demonio de demonios”, el más poderoso de ellos), el enfermo mental era alguien que inspiraba compasión y que venía siendo el “terreno de juego” (otro más) de esa lucha épica entre el Bien y el Mal, entre Dios y Satanás.

Y, en la medida en que el enfermo mental era el escenario de esa lucha y sólo las autoridades religiosas estaban legitimadas para luchar contra el mal, estos pacientes fueron puestos bajo el control de la Iglesia. Los hospicios de los enfermos mentales fueron supervisados por religiosos.

Alberto Magno y Tomás de Aquino, adelantándose a su época, sostuvieron una postura organicista de los trastornos mentales. ¿El motivo? Ambos eran pensadores de fuertes convicciones religiosas, y ambos eran parte del clero (de hecho, fueron posteriormente canonizados por la Iglesia Católica). La Iglesia postulaba el origen divino del alma (diseñada “a imagen y semejanza de Dios”) y su naturaleza incorpórea, sobrenatural, eterna. Así, era “imposible” que el alma enfermara: la insania debía ser una enfermedad somática, corporal (ya que el cuerpo, que sí era defectuoso y terrenal, perecedero y falible, sí podía trastornarse). Tomás de Aquino es enfático al achacar la enfermedad mental (aegritudo animalis) a algún trastorno del cuerpo susceptible de ser tratado. También retoma de ^[]Agustín de Hipona la importancia de la introspección como fuente de autoconocimiento.

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En el mundo árabe, en el año 792 de la Era Cristiana ocurrió la creación de la primera institución estatal de acogida para enfermos mentales, en Bagdad: la Dayr Hizquil ("casa para locos"), durante la dinastía Omeya. Se crearon otros asilos para enfermos mentales en El Cairo (873), Damasco (800), Alepo (1270) y Granada (1365). La incipiente Psicopatología de la época se enriqueció con consideraciones sociales y jurídicas, a propósito de la necesidad de tutela de los enfermos mentales. Además, la relectura del Derecho Romano abrió la perspectiva de la inimputabilidad para algunos de estos enfermos.

Entre los médicos del Islam medieval, Avicena mencionó en su Canon de medicina algunas enfermedades mentales y desarrolló un intento de correlación de las mismas con algunas alteraciones orgánicas. Rhazes realizó una clasificación de las enfermedades mentales y señaló la importancia del terapeuta como alguien cuyo oficio era señalarle a su cliente sus defectos y dificultades, para que el cliente los superara. Maimónides señaló en su obra algunos aspectos de higiene mental. En esta perspectiva de la enfermedad mental, la falla de lo orgánico fue el origen de la insania. Ahora bien, las causas propuestas de dicha alteración del cuerpo fueron varias: pasiones muy intensas, “desequilibrantes”;  intoxicaciones, enfermedades, y cómo no, desequilibrio humoral (herencia de la obra de Hipócrates y Galeno). Se usó la musicoterapia como tratamiento. Hay que señalar el carácter tolerante y benévolo de la relación de la relación de los musulmanes con sus enfermos mentales; no en vano el mismo Mahoma abogó por usar “un lenguaje dulce y honesto” con ellos, a los que llamó también “seres amados por Alá”.

En la Europa cristiana de la alta Edad Media persistió la concepción demonológica y mágica de la enfermedad mental, pese a los aportes de Alberto Magno y Tomás de Aquino. El entendimiento de la enfermedad mental fue aún muy restringido, en buena medida limitado a la óptica religiosa: la enfermedad siguió siendo, para la mayoría de la gente (y de los propios médicos y académicos) consecuencia de la “corrupción”, punición secundaria a la transgresión de una ley divina (transgresión hecha por el paciente mismo, o por sus antepasados, en el caso de supuestas maldiciones “heredadas”). La demonología, heredada de la Antigüedad, se combinó con el concepto de herejía. La enfermedad mental fue vista como un estigma divino y social; el enfermo mental suscitó miedo entre las comunidades (pues era un castigado de Dios) y fue exiliado, apartado (en ocasiones se hicieron grupos de enfermos mentales enviados en barcos sin rumbo fijo, los “estultifera navis”, destinados a perderse en el océano). En este panorama de énfasis en lo religioso, la labor diagnóstica y terapéutica fue eminentemente mágica, o sincrética cuando más (en este caso, con farmacopea combinada con exorcismos, conjuros, inmersiones, oraciones y rituales.

En este ambiente enrarecido, en el que se mezclaron alquimia, ciencias naturales, animismo y demonología, hizo carrera la noción de la enfermedad mental producto de la brujería, y no es de extrañar que se dieran grandes psicosis de masas y, a su vez, persecuciones de todo tipo hacia todo el que se mostrara “hereje”, “infiel” o disidente de las instituciones de poder de esa época (la monarquía y el clero). Muchos enfermos mentales terminaron en la hoguera. Sin embargo, existieron unas pocas voces lúcidas, que proclamaron tratamientos más razonables: por ejemplo, Pietro D’Abano postuló que el tratamiento de los enfermos mentales debía hacerse haciendo uso de la sugestión, y que por ello necesitaba de la “confianza absoluta” del paciente en el médico.

Durante el Renacimiento, se fusionaron elementos de la tradición greco-latina con la tradición judeo-cristiana imperante. Los estudios anatómicos (Andrea Vesalio, Leonardo da Vinci) acercaron de nuevo el estudio de la enfermedad a las ciencias naturales; de hecho, la unión entre Medicina y Cirugía se gestó ahí. Aunque imperó todavía la concepción religiosa, surgieron voces de aliento hacia una comprensión menos religiosa de los trastornos mentales: Paracelso retomó la noción de que el asiento de los trastornos mentales era la disfunción del cerebro (dividiendo los casos en hereditarios o no) y difundió el uso de fármacos y de la catarsis para el manejo de la enfermedad mental; Weyer arguyó que buena parte de los procesados por brujería eran en realidad enfermos de melancolía, e insistió en que a los enfermos mentales no se les debía destinar a la hoguera, sino a los hospicios, donde debían recibir un tratamiento científico; Luis Vives (uno de los artífices de la Psicología Moderna) insistió en des-satanizar la enfermedad mental, insistiendo en que las causas de la misma eran o bien defectos congénitos o bien traumas psíquicos (“desgracias”), y en la necesidad de un tratamiento hospitalario amable, en el que la gentileza de los terapeutas se acompañara también de actividades lúdicas y trabajo en el campo para los enfermos.

En el siglo XVII el trabajo de anatomistas y fisiólogos continuó enriqueciendo el entendimiento de las enfermedades mentales: los trabajos de Willis en neuroanatomía y neuropatología permitió obtener una mayor claridad de los correlatos cerebrales de los trastornos psíquicos (noción ya propuesta por varios pensadores antaño); Felix Platter clasificó los enfermos mentales y las Universidades fueron rompiendo el monopolio que ejercía la Iglesia en cuando al estudio de las enfermedades. Por esta época se crearon las primeras Academias de Ciencias.

Durante el siglo XVIII, llamado con buen tino “Siglo de las Luces”, ganaron terreno las concepciones organicistas de la enfermedad mental, y se empezaron a hacer planteamientos anatomopatológicos más cercanos a las nociones actuales. Dicho planteamiento anatomopatológico de la enfermedad mental lanzó a los estudiosos a la búsqueda de localización de cada trastorno, búsqueda alimentada por la ilusión de que en la medida en que se fueran descubriendo los centros específicos de cada función mental y las lesiones específicas causantes de cada alteración mental, se tendría un acercamiento más certero (diagnóstico y terapéutico) a las enfermedades psíquicas. Esta concepción de la enfermedad, aún cuando no fue del todo ajena a la verdad, también promovió errores teóricos gruesos, como la Frenología y el localizacionismo reduccionista posterior.

El mismo siglo vio nacer la Enciclopedia, un megaproyecto filosófico y científico, en el que los fenómenos de la naturaleza humana (incluido, obviamente, el psiquismo) fueron vistos a la luz de la razón y el naturalismo científico (librándose de los prejuicios y supuestos religiosos y mágico-arcaicos). Asimismo, pensadores de gran envergadura (Kant, Lessing, Goethe, Voltaire, Rousseau, Diderot, Hume, Locke, D’Alambert), con sus trabajos sobre la conciencia, la percepción y otras funciones psíquicas, abrieron un camino fecundo que llega aún a nuestros días, y del que se nutren disciplinas como la Filosofía, la Psicología, la Epistemología y las Neurociencias. J. Reil acuñó el término Psiquiatría para el estudio y tratamiento médico de las enfermedades mentales, y Sthael insistió en la necesidad de entender la psicogénesis de la enfermedad mental, que él mismo definió como “disturbio de las pasiones (emociones)”.

Dentro de este marco de caracterización de las enfermedades mentales como producto de la lesión cerebral sobresale la figura de Philippe Pinel, llamado el padre de la Psiquiatría Moderna, quien no sólo fue un defensor de la concepción neuro-fisiológica de los trastornos psíquicos, sino el líder de una reforma hospitalaria a gran escala. Asimismo Whytt, quien sostuvo que las enfermedades mentales, como dependían de alteraciones del sistema nervioso, deberían llamarse enfermedades nerviosas. Cullen, en la misma línea (entendiendo la enfermedad mental como manifestación de patología del sistema nervioso) acuña el término neurosis (“enfermedad de los nervios”).

Pero los enfoques organicistas de la enfermedad mental tuvieron que seguir conviviendo con planteamientos moralistas, incluso hasta bien entrado el siglo XIX. Se creyó por un tiempo que las causas inmediatas de la insania eran de origen orgánico, pero las causas lejanas incluían antecedentes biográficos (“pasiones del alma”), antecedentes sociales (“vicios”, “malas compañías”, “miseria”), ambientales (humedad, frío , calor)…estas “causas morales remotas” fueron el fundamento de lo que se llamó en esa época el “tratamiento moral”, impartido en los hospicios de ese entonces.

Ya en el siglo XIX, el psiquismo fue considerado definitivamente una función cerebral. Grandes clínicos, como Foville y Movel, no dudan en concebir la insania como manifestación mórbida de una lesión del encéfalo. Sin embargo, y tal vez a consecuencia de la noción de “causa moral remota” (noción que, a su vez, deriva de la noción de enfermedad mental como estigma moral del Medioevo) se hizo hincapié en la heredabilidad de los trastornos psíquicos, en la “degeneración” como origen de las patologías psíquicas: los individuos “signados” hereditariamente están afectados invariablemente en el desarrollo normal de su sistema nervioso. Uno de los extremos de dicha teoría es el representado por Charles Fèrè, quien planteó la teoría de la “familia neuropática” que marca los trastornos psíquicos, sensoriales y motores del sistema nervioso en un solo grupo indisoluble unido por las leyes de la herencia; esta hipótesis de la familia neuropática asumía además que cada alteración podía manifestarse en un modo diferente en los distintos miembros de una misma progenie o incluso presentar cambios en un mismo individuo a lo largo del tiempo

Los aportes de neuropsiquiatras como Maudsley y Jackson ahondaron en la comprensión del sustrato neurológico de las enfermedades mentales; Wernicke, Griesinger y Broca hallaron evidencia clínica demostrable de síntomas psíquicos deficitarios secundarios a lesiones cerebrales específicas; Ribot inició el estudio moderno de la memoria y creó la Escuela Psicopatológica Francesa. Los contactos, cada vez más estrechos, entre la medicina, la fisiología, la biología evolucionista y la neuropatología abonaron el terreno para el surgimiento, dentro de las ciencias naturales, de la ciencia psicológica. Wilhelm Wundt fue el protagonista de este surgimiento de la Psicología como ciencia independiente de la Filosofía. Wundt sostuvo que la Psicología podía ser considerada como ciencia experimental en tanto estudiaba actividades tales como la sensación o la percepción, y creó el primer laboratorio de psicología experimental.

Pero Wundt y sus seguidores fueron, sobretodo, estudiosos de las funciones cognitivas y de la actividad psíquica consciente. El Psicoanálisis permitió un nuevo entendimiento de la enfermedad mental. Los estudios de Herbart y Hemholtz sobre fenómenos psíquicos no conscientes, la obra de Charcot a propósito de las neurosis histéricas y el aporte de Brentano, Nietzsche y Schopenhauer desde la Filosofía, habían abierto el camino de comprensión del Inconsciente. De hecho, Franz Brentano fue maestro de Sigmund Freud, el creador del Psicoanálisis. Desde Freud, el término “Neurosis” cambió de significación: pasó a ser una entidad claramente definida, con un tratamiento también definido. Otro logro de Freud es que demostró que el aparato psíquico revela una vertiente inédita de un sujeto que escapa de los dominios del conocimiento: promovió una visión de la clínica psiquiátrica más allá de los límites de lo fenoménico, que toma todo su valor de la particularidad que pone al sujeto bajo el dominio de su condición y de su posición con respecto a los deseos y conflictos inconscientes.

A principios del siglo XX, con Karl Jaspers, se introdujo una diferencia radical en la concepción psicopatológica. En su Psicopatología General, un intento monumental de síntesis entre Fenomenología, Existencialismo y Psicología, Jaspers separó la Psicopatología de la Psiquiatría al postular el carácter abarcativo y comprensivo de la Psicopatología en oposición del carácter empírico y explicativo de la psiquiatría como práctica. Otro punto que Jaspers trabajó, y que se constituye como un problema fundamental de la Psicopatología, es el concepto de lo anormal y lo normal. Jaspers advirtió sobre la enorme dificultad de introducir una supuesta normalidad a partir de la Psicopatología, puesto que el estudio de lo normal es terreno de la Psicología en tanto que la elaboración psicopatológica justamente pone en juego los problemas de la distinción de lo normal y lo patológico. Jaspers también señaló el peligro de señalar de patológico lo que simplemente se aparta del promedio, al igual que Schneider, su discípulo.

Con su premisa: "sin conceptos de normal y patológico el pensamiento y la actividad del médico resultan incomprensibles ", Canguilheim señaló nuevamente la dificultad de precisar los conceptos de normalidad y salud. Estableció asimismo que  lo normal no surge de ninguna aprehensión del término medio o equilibrio concebido en el organismo, sino que surge como un término equívoco y como concepto, y remite a un estatuto valorativo desprendido de toda referencia biológica. Canguilheim estableció que lo normal, desde la psicopatología, se constituye como una especie de pleonasmo necesario o meta implícita de las ideologías que son extensiones presuntuosas (hiperbólicas) de un modelo de cientificidad que hace existir esa norma.

En la actualidad, los aportes a la Psicopatología son tan diversos como fascinantes. Las nuevas tecnologías permiten conocer el cerebro humano más allá de lo simplemente anatómico; las ciencias cognitivas (Tulving) y la cibernética (Von Foerster) han ampliado el entendimiento de mente y psiquismo; la Teoría Sistémica (Maturana, Varela, Bateson) y algunos psicoanalistas (Bion, Kohut, Bowlby, Stern) han rescatado los aspectos relacionales y de interacción en la construcción de lo que llamamos psique; la Filosofía de la Mente y la Fenomenología siguen produciendo fecundos aportes a la comprensión de la salud y la enfermedad mental. El trabajo está haciéndose, lejos, muy lejos aún, de darse por concluido.