Este artículo responde a una iniciativa de la madre de una de mis pacientes. Esta señora, cariñosamente, me sugirió que escribiera algo sencillo, comprensible y claro que la ayudara a entender el diagnóstico de su hija. Sucede que se ha escrito mucho sobre el tema, pero la mayoría de los textos son demasiado elaborados, dirigidos a un público pequeño (de especialistas en la materia). Agradecí a esta buena mujer y puse manos a la obra. Espero que sea de utilidad.
Aclaro, ante todo, que los diagnósticos jamás son estáticos en psicoterapia. Un paciente no está "sentenciado de por vida" por el hecho de ser diagnosticado. Como siempre, defiendo aquí la idea de la evolutividad en psiquiatría: nuestros pacientes evolucionan, cambian, mejoran. Aún los más perturbados sacan algún provecho de los procesos de psicoterapia (procesos y técnicas que, claro está, deberán acomodarse a cada paciente en particular, a su realidad humana, social y familiar). Por eso, un diagnóstico de Rasgos de Personalidad Límite, Inestable o Borderline jamás deberá ser usado, por nadie, como un rótulo perenne para el paciente. El paciente es ante todo una persona humana, un ser mucho más amplio que la simple etiqueta de un diagnóstico.
En este mismo orden de ideas, lo que en algún momento configuró en la vida del paciente determinado Trastorno, en otro momento puede configurar otra realidad psicopatológica. Los pacientes cambian. La psicoterapia produce modificaciones, aprendiajes, nuevas adaptaciones y mejoría en ellos. Por eso los diagnósticos pueden cambiar con el paso del tiempo.
Se dice que si determinadas características de la personalidad de un paciente logran ser suficientemente patológicas (logran causarle gran dolor al paciente mismo o a sus allegados) estamos frente a un Trastorno; si no son tan desastrosas para el paciente y quienes le rodean hablamos de Rasgos o Estilo de Personalidad. Lo que no se dice a menudo, y defiendo a capa y espada, es que los pacientes no se quedan anclados para siempre en el Trastorno o el Estilo de Personalidad. Los pacientes se van moviendo a través del espectro. Lo que he observado es que los pacientes borderline están sujetos a transformación: pacientes sumamente desbarajustados, con un Trastorno Límite, al cabo de un tiempo en psicoterapia se muestran ya menos afectados, hacen sufrir menos a sus familiares, reaccionan más apropiada y adaptativamente a las exigencias de la vida: son ya pacientes con rasgos (estilo) de personalidad limítrofe, no trastorno. De nuevo, la evolutividad de las categorías diagnósticas y la naturaleza curativa o benéfica de la psicoterapia hace que los pacientes del presente sean los mismos que, antaño, atravesaron por primera vez el umbral de nuestro consultorio.
Muchos libros de Psiquiatría desconocen todavía la posibilidad de cambio y mejoría en los pacientes; desconocen también que existen formas atenuadas dentro del Espectro de la Patología Límite de la Personalidad. Hace unos años, en un examen, mi entrañable maestro el Dr Hernán Santacruz dijo que daría un punto extra a quien argumentara que existía un Estilo de Personalidad Borderline: una categoría no aceptada aún. Fiel a mis convicciones, y pese a que sonaba casi a herejía, desarrollé la idea del Continuum o Espectro Borderline (que cobijaba formas severas, con graves patologías del carácter y de las relaciones, y también formas moderadas y atenuadas y formas leves de dicho espectro) y expuse cómo podíamos estar ante unos Rasgos Límitrofes o un Estilo Limítrofe de Personalidad sin que hubiese un Trastorno per se. El profesor Santacruz quedó encantado y me calificó con la máxima nota en su seminario. Yo proseguí con las observaciones de mis propios pacientes, y la práctica clínica me fue corroborando, en vivo, lo que había supuesto teóricamente: la noción del cambio. Los pacientes, si se cumplían las condiciones adecuadas de psicoterapia y se llevaba a cabo un proceso terapéutico genuino y empático, mejoraban. Se movían del polo más grave a puntos más atenuados de la enfermedad.
Teniendo en cuenta lo anterior, veremos que las personas del Espectro de Personalidad Límite son en realidad muchas más que las que nos llegan a consulta. Es posible que las que lleguen a ser remitidas por los trabajadores sociales, los enfermeros y los médicos generales y de otras especialidades correspondan a las caracteriopatías más severas. Muchas otras personas con rasgos fronterizos de personalidad pasan "desapercibidos" aún ante curtidos médicos y psicólogos, por presentar cuadros menos severos (sea porque ya han tenido acercamientos previos a la psicoterapia, sea porque en ese momento de sus vidas no estén sometidos a un estrés que sea suficiente como para ponerlos contra la pared, sea porque su entorno -el colegio, la universidad, la familia, el círculo de amigos- no ha sufrido aún lo suficiente como para derivarlos con un psiquiatra, sea porque sus genes, su naturaleza constitucional y el ambiente en el que se desarrollan configuran un síndrome atenuado dentro del Espectro, o por otras razones). Muchas de las personas habitualmente descritas por los demás como "conflictivas", "problemáticas", "muy sensibles y apasionadas" pueden hacer parte del Espectro Límite de la Personalidad, sólo que nunca llegan a ser diagnosticadas (y, por desgracia, nunca acceden a un tratamiento que podría hacerles sus vidas menos difíciles, sus relaciones menos frustrantes, sus existencias menos áridas).
Creo también pertinente aclarar que los términos "límite", "limítrofe", "fronterizo", "inestable" y "borderline" son intercambiables (de hecho, en este artículo trato de usarlos todos); son simplemente distintos nombres de un mismo fenómeno, distintas etiquetas para un mismo síndrome: el Espectro Límite de Personalidad (con su polo más severo, el Trastorno Límite de la Personalidad, y con su polo más leve, el Estilo Límite de Personalidad).
Hablemos entonces de las características de estas personas del Espectro Límite (Fronterizo, Borderline, Inestable) de la Personalidad. Una de ellas es su ánimo oscilante entre lo depresivo y lo irritable. De hecho, muchas veces pueden traslaparse clínicamente con trastornos depresivos; no es inusual que verbalicen cogniciones depresivas de desamparo ("me han abandonado", "no tengo a nadie en al vida", "nadie me quiere", "mi única compañera es la soledad"), de minusvalía ("no puedo", "no soy capaz de", "siempre cometo errores en", "soy inútil/torpe/incapaz"), de fracaso ("no soy bueno para nada", "soy una perdedora", "soy un fracaso", "nada me sale bien"), e incluso, cuando los momentos depresivos son marcados, pueden referir ideas de culpa, de ruina y de desesperanza ("todo está perdido", "no hay nada que hacer", "esto no puede cambiar", "ni nada ni nadie pueden sacarme de esto"). Tampoco es infrecuente que verbalicen ideas de muerte pasivas ("ojalá que Dios se acuerde de mí", "ojalá me ocurriera un accidente y me muriera", "desearía acostarme a dormir y no despertar nunca") o activas (de hecho, pueden referir francas ideas de suicidio). Estos pacientes pueden verse acongojados, tristes, en ocasiones cabizbajos y sin alientos, en ocasiones huraños o taciturnos (llegando a encerrarse en su cuarto por varios días, o descuidando su vida social o laboral). Pueden llorar o al menos mostrar desencanto y desilusión en su rostro, perder el brillo en sus miradas. Pueden abandonar sus proyectos, dejar sus labores a medio hacer, entregarse a una postura quieta e inhibida en la que rumian sus pensamientos negativos.
La otra cara de la moneda, en cuanto a su estado de ánimo, es la irritabilidad. No es que irritabilidad y depresión sean mutuamente excluyentes; de hecho, en muchos pacientes fronterizos he observado cierta tendencia a la depresión irritable: suelen gritar y agredir en vez de llorar copiosamente, suelen mostrarse hostiles, por momentos francamente agresivos (con las personas a su alrededor, con ellos mismos, con los objetos y animales que encuentren a su paso). No es inhabitual que se lancen a agredir su propio cuerpo, a veces con intención autolítica (queriendo hacerse daño), otras veces con intención manipulatoria (para hacer sufrir a sus allegados, a quienes ponen en jaque con amenazas de suicidio). Por eso es frecuente observar en su cuerpo, especialmente en su piel, estigmas como cicatrices antiguas, laceraciones, cortadas múltiples, heridas recientes superpuestas a heridas pasadas. Por esta irritabilidad las familias consultan a menudo, en especial cuando dichos pacientes ponen a sus allegados entre la espada y la pared con episodios de explosión, ira descontrolada y furor colérico, en los que pueden vociferar, amenazar, agredir a pleno pulmón
con frases hirientes o groserías, dañar las pertenencias de otros miembros de la familia, causar destrozos en el patrimonio familiar y aún atacar físicamente a quien se ponga en su paso.
Los ejemplos anteriores son parte de lo más dramático del cuadro; muchas veces la presentación del cuadro no es tan exagerada, y la irritabilidad suele verse más como disforia, como un mal-estar, cierta clase de spleen, de incomodidad existencial. A veces se vivencia como "aburrimiento", en ocasiones como franca crisis existencial, y el paciente puede verbalizar que no ha hecho nada con su vida, que no merece seguir viviendo o que la vida así no vale la pena. Bonnet ya había señalado, hace décadas, la disforia como marcador de estado de ánimo de estos pacientes; Kräpelin añadió una interesante observación: en estos pacientes existiría una especie de exceso de excitabilidad, con fluctuaciones emocionales y explosividad. Por esto las personas del Espectro Límite pueden presentarse como hipersensibles, apasionadas, muy prestar a reaccionar emocionalmente y de forma magnificada.
Con respecto a las dificultades que tienen estos pacientes en la estructuración de su self, el trabajo de Anzieu a propósito de la fragilidad del Yo-Piel de estas personas se puede constatar clínicamente con un hecho bastante conocido: su tendencia a hacerse tatuajes, piercings, aretes y orificios de todo tipo, incluso deformidades dérmicas. Es como si, manipulando su piel, buscaran tener la certeza de que sí tienen límites corporales, la seguridad de que no se van a desintegrar, de que no se van a desvanecer. Para mayor claridad con respecto al concepto de self, remito al lector a los artículos sobre Kohut y Stern publicados en este mismo número (diciembre/2010).
A veces pueden parecer tan trastornados que más de uno se pregunta a su alrededor si no están francamente locos. Mariátegui había hecho referencia al carácter "fronterizo" de esta entidad, "a medio camino entre lo neurótico y lo psicótico". La verdad es que estos pacientes, la mayor parte del tiempo, exhiben un juicio raciocinio dentro de rangos de normalidad, conservan un estado de lucidez básica (que no completa) y saben diferenciar, de manera básica (insisto, no al 100%) entre lo real y lo irreal, entre lo real y lo fantaseado, entre lo que existe aquí y ahora y lo que existe a nivel inconsciente (del allá y entonces). Por eso pueden estudiar, hacer carrera, ascender social y laboralmente, tener familia, desenvolverse como gente normal. Pero, si somos lo suficientemente finos como psicopatólogos y psicoterapeutas, encontramos en ellos pequeñas distorsiones del pensamiento, de la forma de razonar y del juicio crítico, sutiles disfunciones cognitivas a la hora de realizar interpretaciones de los pensamientos e intenciones de los demás (lo que, como propuse en un artículo del 2009, los predispondría al fenómeno de Reversión de la Perspectiva), leves deficiencias en la cognición social y en la capacidad de establecer plena empatía (con lo que se daría una tendencia a la conflictualización de sus relaciones interpersonales). Es decir, no están psicóticos, pero tampoco se encuentran al 100% ("no estamos locos, pero tampoco es que seamos muy normales", como jocosamente me señaló una paciente alguna vez).
El Espectro Límite de Personalidad puede ser bastante variopinto en su presentación. Ya hemos visto cómo pueden pasar por sanos sin dificultad (puesto que su inteligencia y sus capacidades de estudiar y trabajar no se ven casi alteradas), cómo pueden parecer deprimidos o coléricos, sensibles o nostálgicos. Ya hemos visto cómo caminan al filo de la navaja, con distorsiones del pensamiento, la empatía y la cognición social que aunque no los llevan a ser psicóticos por definición sí los hacen susceptibles de psicotizarse con facilidad (ante situaciones traumáticas, de estrés lo suficientemente intenso como para superar sus mecanismos defensivos y su función adaptativa, o ante el consumo de sustancias psicoactivas). Es, de hecho, una entidad camaleónica. Por eso los pacientes pueden llegar con un grueso historial con todo tipo de diagnósticos. Por eso es que un médico inexperto puede confundirlos con pacientes histéricos, sociópatas o bipolares. Por eso es que los mismos psicólogos, psiquiatras y psicoterapeutas que los abordan puedan verse a gatas a la hora de definir su diagnóstico y tratamiento. En este orden de ideas, Schneider prefirió categorizarlos dentro de las personalidades lábiles o inestables: lo que en un momento puede emerger como una pataleta, en otro como un intento suicida, una agresión dirigida a un mueble o una conducta hosca e irritable, etcétera.
Las conductas de autoagresión suelen ser frecuentes. No solamente en forma de agresión al Yo-Piel (al que se hiere justamente en el afán de comprobar que sí existe, que sí está ahí para evitar la catástrofe de la difusión de la identidad), sino en todo lo que pueda ser englobado como agresividad autodirigida (agresividad dirigida a sí mismo): automutilaciones, exigencias corporales desmedidas (en forma de necesidad de "sentir la adrenalina" practicando deportes extremos y de alto riesgo, deportes violentos y de contacto, o en forma de torturas corporales llamativas...tuve una paciente que comentaba que sentía como una necesidad imperiosa, pese al disconfort que le generaba, el someterse a bañarse en agua helada después de terminar acalorada sus relaciones sexuales, para sentir que su self no se había disuelto en el orgasmo y confirmarse a sí misma que "seguía ahí").
Otra característica de estas personas es su incapacidad para estar solas. Por eso experimentan sus rupturas amorosas de manera tan catastrófica. Por eso pueden sentir la amenaza de la separación o el abandono ante eventos que para otras personas son normales o parte de la cotidianidad (por ejemplo, si su pareja cancela una cita el paciente fronterizo no puede evitar sentirse abandonado y atacado). Por eso vivencian con tanta angustia la posibilidad de no conseguir pareja, o de experimentar una separación.
Algo llamativo es que estos pacientes es lo que he denominado la Paradoja Relacional del Espectro Límite: pese a que temen tanto la soledad y el abandono, con frecuencia se exponen a situaciones de ruptura relacional. Experimentan con dolor el quedarse solos, pero, por lo mismo difícil de su carácter y su especial manera de relacionarse, ahuyentan a menudo a sus parejas (potenciales o consolidadas). He encontrado un círculo vicioso consistente en ideas de autodepreciación o autodescalificación ("nadie se fijaría en mí, por lo malo que soy") o de heterodescalificación ("los demás son malos porque no se fijan en mí"), seguidas de conductas de apego inseguro (una vez consiguen un compañero se aferran a él o ella viscosamente, de manera adhesiva y a veces asfixiante) que generan en el otro duda o rechazo, con lo que se activan en el paciente cogniciones negativas ("ah, claro, ya me va a abandonar, como hacen todos/todas") que derivan en conductas inadecuadas (hostilidad, fluctuación entre el cariño y la agresión, ira, irritabilidad) que terminan provocando la ruptura, con la consiguiente "comprobación" de la creencia negativa ("yo sabía que me iba a dejar", "nadie quiere estar conmigo") y, vuelve y juega, las ideas de auto y heterodescalificación.
Las conductas autoagresivas incluyen también las llamadas conductas parasuicidas. Es decir, el ponerse en riesgo, como dice la sabiduría popular "provocando al Destino" o "tentando a la Muerte": tener relaciones sexuales indiscriminadas y sin proteción, conducir a alta velocidad o en estado de embriaguez, transitar por sitios peligrosos de manera deliberada, andar "buscando camorra" por doquier, etcétera. En dichas conductas, que algunos psicoanalistas han llamado "Gesto Suicida" para diferenciarlas justamente de los "Intentos Suicidas" propiamente dichos (en los que sí hay una intención consciente, y no solamente inconsciente, de hacerse daño), el paciente límite se expone, se arriesga y a menudo se enfrasca en problemas que terminan por complicarle aún más su existencia (dificultades con la Ley, daños en el patrimonio a terceros, lesiones personales, contagios e infecciones). Problemas que, dicho sea de paso, activarán sus cogniciones negativas y los conducirán de nuevo a un círculo vicioso de desilusión (de sí mismos, del mundo), rabia y conflicto que los llevará a exponerse a otras situaciones de riesgo.
Gunderson, intentando redondear lo dicho por otros psicopatólogos, señala como distintivos de este grupo de pacientes los comportamientos de automutilación, la preocupación excesiva ante posibilidad de estar solos (y su intolerancia al abandono y la soledad), las conductas parasuicidas ya explicadas anteriormente, la disforia crónica (su malestar que es mal-estar existencial) y su vulnerabilidad a las experiencias psicóticas transitorias. Creo que aquí, para tranquilizar al lector, se puede hacer una aclaración: se trata de micro-psicosis, que no son permanentes ni dejan secuelas profundas en la estructura psíquica de los pacientes. Dichas experiencias psicóticas transitorias corresponderían a lo que Lauffer menciona como "break down" en sus pacientes adolescentes: episodios de funcionamiento psicótico que en modo alguno implican el rotular al paciente como psicótico de por vida, y que resuelven adecuadamente con el tratamiento psiquiátrico y psicológico.
Los pacientes fronterizos son personas que viven las situaciones con gran intensidad, son altamente emocionales y emocionalmente inestables, buscadores de “adrenalina” (necesitan emociones fuertes para sentirse vivos). Suelen ser desinhibidos, animosos. No es infrecuente que describan la experiencia subjetiva de "sentir como una locomotora adentro", lo que hace que algunos clínicos sientan la tentación de diagnosticarles un Trastorno Bipolar (si bien es cierto que pueden coexistir los diagnósticos de Trastorno Afectivo Bipolar y Personalidad del Espectro Límite en una misma persona, el "boom" de la psiquiatría actual por diagnosticar enfermedad bipolar donde simplemente hay hipertimia o inestabilidad afectiva es una postura arriesgada y peligrosa, pues puede llevar a la medicación innecesaria de estos pacientes).
Son buscadores de emociones, pueden exhibir una actividad tremenda, así como gran capacidad creativa. De hecho, en personas hipertímicas del Espectro Límite he visto a menudo una capacidad de trabajo formidable. Muchos de ellos ascienden laboralmente y pueden incluso ocupar cargos directivos y exhibir carreras brillantes. Con mucha frecuencia consumen sustancias psicoactivas (la mayoría de veces para "no dispersarse" y "calmarse") lícitas (cigarrillo, alcohol) o ilícitas.
Aunque ya he señalado su tendencia al acting, a las conductas de riesgo y a meterse en líos, así como su necesidad de vivir al límite, creo pertinente añadir que por esto mismo pueden ser derrochadores, fiesteros, "vivir siempre en el presente" sin considerar aspectos de su futuro como la necesidad de ahorro o la cotización para el régimen pensional. En general se trata de individuos impulsivos en muchas facetas de su vida (aun cuando exhiban una gran capacidad de planeación en otras; de hecho, varios de mis pacientes limítrofes son excelentes ejecutivos y en su trabajo exhiben una prudencia y una visión de futuro enorme, de la que adolecen en otras esferas de su vida) que planean poco (en lo relacionado con su vida amorosa, sus relaciones sexuales y sus amistades en geenral) y “disfrutan el momento”.
Mi maestro y amigo el Dr Santacruz siempre me hizo énfasis en la sensación de vacío psíquico y la difusión de identidad de género que expresan estos pacientes. Él mencionaba, en una ocasión, que uno de sus pacientes lloraba y le decía que "a veces se sentía como si fuera su hermana". También hablaba de otro paciente que en su rol habitual era un hombre "correcto", un profesional con una esposa a la que adoraba, y que insistía en una orientación sexual heterosexual, pero que en ocasiones de estrés psíquico se dejaba sodomizar por hombres desconocidos que encontraba en los suburbios. Otros grandes clínicos (Gómez Restrepo, Auli, Oviedo, Jordán) me han insistido también en la conducta sexual caótica de estos pacientes, que oscilan entre la hetero y la homosexualidad, con componentes sexuales polimorfoperversos en ocasiones. Pero no es algo que se cumpla siempre. El lector puede afirmar, de hecho, que su familiar o conocido puede incluso ser sumamente recatado en su conducta sexual. Un paciente fronterizo puede a menudo casarse, disfrutar de una sexualidad heterosexual y monogámica, establecer una familia.
La difusión de identidad va de la mano con la difusión de género (y la tendencia a la bisexualidad). Es, de hecho, una muestra de la fragilidad del Yo de estos pacientes. En efecto, en la psicoterapia profunda afloran a menudo episodios disociativos o de alteración transitoria y breve de la conciencia. Y ellos mismos se quejan de sentirse a veces vacíos, o sentirse como si no fueran ellos sino otros, o como si pertenecieran al otro sexo, momentáneamente. "Es como estar en piloto automático", me han referido algunos pacientes. Esto, como siempre insisto, no es de obligatorio cumplimiento para realizar el diagnóstico.
En el ámbito terapéutico se trata de pacientes que son todo un desafío: son muy exigentes, hacen regresiones terapéuticas y exhiben dificultades en la transferencia, hacen acting outs con frecuencia, entorpecen el proceso con fenómenos de Reversión de la Perspectiva y transferencias psicóticas, pueden oscilar entre la puntualidad extrema y temporadas de notoria impuntualidad y ausencia, con dramáticas oscilaciones entre la devaluación y la admiración del terapeuta. De hecho, el buen terapeuta debe estar dispuesto a asumir todas esas dificultades técnicas si desea tomar al paciente fronterizo en una terapia a largo plazo. Debe soportar los ataques, las desidealizaciones, las malinterpretaciones y las distorsiones que haga el paciente de sus intervenciones. Debe tolerar la angustia de las familias, que a menudo no saben qué a hacer y pueden incluso secundarle al paciente su inasistencia a la psicoterapia si caen manipulados por él, o si se creen todas las cosas con las que difame al terapeuta. Debe soportar su misma frustración, cuando vea que el paciente, pese a exhibir un movimiento general hacia la mejoría, recaiga, realice un intento suicida o una conducta parasuicida o se meta en problemas. Debe contenerse y aceptar como elementos beta (en la terminología de Bion) los insultos que reciba del paciente, y devolvérselos como elementos alfa menos caóticos, más asimilables (de hecho, la rabia intensa que parece que sienten estos pacientes con el terapeuta realmente está dirigida a otras firguras objetales, que por fenómenos de transferencia son representados por el terapeuta en ese momento, pero que realmente son distintos de la persona real del terapeuta).
La clave, como diría Winnicott, es sobrevivir a la agresión del paciente. Ser una especie de objeto transicional para el paciente. No salir corriendo. No abandonar al paciente. No dejarse atemorizar por las dificultades del manejo, ni desilusionar por las vicisitudes a las que el mismo paciente se expone, muchas veces de manera inconsciente, y muchas veces llevándose consigo a su propia familia, de tal manera que todo el sistema familiar se pone en jaque así como se pone (o se intenta poner) en jaque al propio terapeuta y al proceso.
En cuanto a sus relaciones interpersonales, se señala su intolerancia a la frustración y al abandono, su gran sensibilidad y sobreexigencia (pues son poco capaces de percibir el amor que les profesan, y, en cambio, muy dispuestos a "exprimir" a quienes los aman, demandantes e insatisfechos, "voraces de amor"), su tendencia a las relaciones de gran intensidad pero corta duración. Como indica Caballo, su incesante búsqueda de nuevas experiencias los lleva a vivir sus relaciones con la ley de “todo o nada”. Son capaces de amor y odio extremos, tienden a dicotomizar constantemente (para ellos, alguien es "completamente malo" o "completamente bueno", nunca perciben términos medios: o se es una persona maravillosa que satisface y gratifica siempre, o se es un personaje malévolo que frustra y persigue). En este orden de ideas, el psicoterapeuta debe estar preparado de antemano y entender que el amor/odio dicotómico y exagerado es la forma en la que el apciente interactúa con los demás: por eso, cuando sienta que el terapeuta lo gratifica, dirá de él que "es un doctor estupendo", que "lo sabe todo", que "conoce y ayuda". Cuando sienta que el terapeuta lo frustra, lo atacará y calumniará, hablará mal de él, dirá que "no sabe nada" o que la psicoterapia no lo ayuda. Tal como con sus familiares y amigos, el paciente borderline tenderá a poner al terapeuta en un pedestal...y a derribarlo a patadas de dicho pedestal, más temprano que tarde (de hecho, tanto más temprano en tanto más severo sea su cuadro).
Zanarini propone ubicarlos dentro de los trastornos de los impulsos, dada la facilidad con la que pasan al acto, casi como si fuera en "cortocircuito". Es, sin duda, otra de las fallas en la mentalización que he expuesto en otros artículos. Son apcientes con tendencia al esquema de Acción-Reacción en el que no media el pensamiento, en el que no se prevén las consecuencias, en el que no hay una reflexión sobre las consecuencias que pueda tener dicho acto. Pero,a diferencia de los sociópatas, los pacientes del Espectro Límite sí experimentan culpa y remordimiento después de sus apsos al acto, piden perdón a quienes han herido y se sienten sumamente mal.
Van der Kolk, recogiendo lo trabajado por Freud, hace referencia a lo traumático en la patología límite del adulto, “como si el trastorno fuera una transformación crónica de lo postraumático, instituida de forma estable y duradera”. De hecho, no es inusual, si el psicoterapeuta logra rastrear el problema del paciente hasta sus orígenes, encontrar que ha sufrido uno o varios traumas en sus primeros años de vida. Dichos traumas pueden ser de variada índole: intento de abuso o abuso sexual, negligencia o descuido aprental, violencia física, violencia verbal, etcétera. Pero, de nuevo, hago al lector un llamado a la prudencia. El tener una patología límite del adulto NO implica necesariamente el haber tenido figuras aprentales maltratadoras, perseguidoras o negligentes. De hecho, no implica tener un trauma. He conocido algunos pacientes en quienes no logra identificarse un trauma, y en cuyos padres se perciben adecuadas estructuras de personalidad, y en cuyas historias de vida no hay estresores (ni pobreza, ni situación de conflicto armado, ni abandono, ni marginalidad, ni separación o conflicto marital). El Dr Felizzola me ha sugerido que puede tratarse de pacientes con una voracidad innata, nunca satisfecha; pacientes que, aunque reciban todos los cuidados de padres suficientemente buenos y se críen en un ambiente favorable, se situarán dentro del Espectro Límite.
Se insiste en su alta vulnerabilidad ante catástrofes y eventos traumáticos. De hecho, los pacientes del Espectro Límite son personas que toleran muy mal el estrés y las llaamdas por Jaspers "situaciones límite". Por ello se psicotizan, se rompen mucho más fácilmente que otros trastornos de personalidad. Por eso requieren, ojalá, de ambientes protectores, "suficientemente buenos" en apalbras de Winnicott.
Kernberg señala su falla en la estructura de personalidad. En efecto, el paciente límite se nos muestra a menudo tan frágil, tan fácilmente fragmentable, tan vulnerable (por su mismo Yo débil), que los psiquiatras tenemos la sensación de estar frente a un edificio a punto de derrumbarse. Y, de hecho, son pacientes que ante la menor dificultad tienden a resquebrajarse: por eso pueden presentar a menudo Episodios Depresivos e incluso intentos suicidas.
Zanarini propone ubicarlos dentro de los trastornos de los impulsos, dada la facilidad con la que pasan al acto, casi como si fuera en "cortocircuito". Es, sin duda, otra de las fallas en la mentalización que he expuesto en otros artículos. Son apcientes con tendencia al esquema de Acción-Reacción en el que no media el pensamiento, en el que no se prevén las consecuencias, en el que no hay una reflexión sobre las consecuencias que pueda tener dicho acto. Pero,a diferencia de los sociópatas, los pacientes del Espectro Límite sí experimentan culpa y remordimiento después de sus apsos al acto, piden perdón a quienes han herido y se sienten sumamente mal.
Van der Kolk, recogiendo lo trabajado por Freud, hace referencia a lo traumático en la patología límite del adulto, “como si el trastorno fuera una transformación crónica de lo postraumático, instituida de forma estable y duradera”. De hecho, no es inusual, si el psicoterapeuta logra rastrear el problema del paciente hasta sus orígenes, encontrar que ha sufrido uno o varios traumas en sus primeros años de vida. Dichos traumas pueden ser de variada índole: intento de abuso o abuso sexual, negligencia o descuido aprental, violencia física, violencia verbal, etcétera. Pero, de nuevo, hago al lector un llamado a la prudencia. El tener una patología límite del adulto NO implica necesariamente el haber tenido figuras aprentales maltratadoras, perseguidoras o negligentes. De hecho, no implica tener un trauma. He conocido algunos pacientes en quienes no logra identificarse un trauma, y en cuyos padres se perciben adecuadas estructuras de personalidad, y en cuyas historias de vida no hay estresores (ni pobreza, ni situación de conflicto armado, ni abandono, ni marginalidad, ni separación o conflicto marital). El Dr Felizzola me ha sugerido que puede tratarse de pacientes con una voracidad innata, nunca satisfecha; pacientes que, aunque reciban todos los cuidados de padres suficientemente buenos y se críen en un ambiente favorable, se situarán dentro del Espectro Límite.
Se insiste en su alta vulnerabilidad ante catástrofes y eventos traumáticos. De hecho, los pacientes del Espectro Límite son personas que toleran muy mal el estrés y las llaamdas por Jaspers "situaciones límite". Por ello se psicotizan, se rompen mucho más fácilmente que otros trastornos de personalidad. Por eso requieren, ojalá, de ambientes protectores, "suficientemente buenos" en apalbras de Winnicott.
Kernberg señala su falla en la estructura de personalidad. En efecto, el paciente límite se nos muestra a menudo tan frágil, tan fácilmente fragmentable, tan vulnerable (por su mismo Yo débil), que los psiquiatras tenemos la sensación de estar frente a un edificio a punto de derrumbarse. Y, de hecho, son pacientes que ante la menor dificultad tienden a resquebrajarse: por eso pueden presentar a menudo Episodios Depresivos e incluso intentos suicidas.
A propósito de los Trastornos Fronterizos, debo añadir que todas las psicoterapias son potencialmente provechosas, si la diada paciente-terapeuta trabaja adecuadamente, en un clima de empatía y respeto mutuo, más allá de cualquier modelo. A lo largo de mi carrera he conocido grandes terapeutas, de todas las escuelas y formaciones (sistémicos, cognitivo-conductuales, gestálticos, psicoanalistas, eclécticos), y he notado que a todos ellos les funciona adecuadamente la terapia, sea cual fuere su orienatción teórica: sus pacientes siempre salen ganando. Sus pacientes mejoran. Las familias de sus pacientes logran vivir en armonía y equilibrio. Como me han señalado grandes terapeutas (los Drs Garciandía y Santaella, por ejemplo), la clave está en que el terapeuta no se aferre a una única teoría, que no se case con una única hipótesis de trabajo, y se pueda mover con flexibilidad entre las distintas doctrinas (freudiana, kleiniana, kohutiana, jungiana, sistémica, conductista, transpersonal, humanista, gestáltica, etcétera). Y, como he experimentado yo mismo, el punto fundamental está en saber qué tipo de terapeuta necesita ese paciente único que se tiene enfrente, aquí y ahora. Tal vez requiera en un momento un enfoque de apoyo, con uso de consejería y escucha participante; tal vez, en otro momento, requiera de más interpretaciones y clarificaciones; en un momento de su vida le puede resultar más provechoso el enfocarse en la resolución de problemas actuales, en otro, en la resolución de conflictos infantiles; el buen terapeuta debe estar dis`puesto, y saber ofrecerle, a ese paciente lo que más necesite en ese momento.
Algunos psicoanalistas insisten en la distinción hecha por Mariátegui y Kernberg, que clasifican estos pacientes en pacientes con funcionamiento alto, medio y bajo; los dos primeros, suponen, son aptos para Psicoanálisis. Dicha distinción, como han mostrado Lacan, Pichon-Riviere y otros grandes amestros, puede ser errónea: incluso los más trastornados, las caracteriopatías más graves, pueden verse beneficiados de un espacio terapéutico, de un terapeuta que sepa dar holding, contener y recibir al paciente, de un objeto-self (para usar la metáfora de Kohut) bueno al que pueda incorporar, de un asesor espiritual (no en un sentido religioso: el psiquiatra no es un gurú, sino en un sentido humano, pleno, profundo: el de un verdadero conocedor de la psique y sus mecanismos que está al servicio del paciente).
Me despido entonces deseando que haya podido despejar algunas de sus inquietudes, un abrazo.
David Alberto Campos V, 26 de diciembre de 2010
Algunos psicoanalistas insisten en la distinción hecha por Mariátegui y Kernberg, que clasifican estos pacientes en pacientes con funcionamiento alto, medio y bajo; los dos primeros, suponen, son aptos para Psicoanálisis. Dicha distinción, como han mostrado Lacan, Pichon-Riviere y otros grandes amestros, puede ser errónea: incluso los más trastornados, las caracteriopatías más graves, pueden verse beneficiados de un espacio terapéutico, de un terapeuta que sepa dar holding, contener y recibir al paciente, de un objeto-self (para usar la metáfora de Kohut) bueno al que pueda incorporar, de un asesor espiritual (no en un sentido religioso: el psiquiatra no es un gurú, sino en un sentido humano, pleno, profundo: el de un verdadero conocedor de la psique y sus mecanismos que está al servicio del paciente).
Me despido entonces deseando que haya podido despejar algunas de sus inquietudes, un abrazo.
David Alberto Campos V, 26 de diciembre de 2010
